2011年中级主管护师《内科学》冲刺考点(13)

第二节 心力衰竭

　　心力衰竭是指各种心脏疾病引起心脏结构和功能异常，导致心室充盈和射血减少的复杂临床综合征。

　　在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。临床上以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征，故又称为充血性心力衰竭。

　　按照心力衰竭的发展速度可将其分为急性和慢性两种，以慢性更为常见。

　　很少数情况下，心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。

　　心功能不全指伴有临床症状的心力衰竭。

　　临床类型：急、慢，左、右，舒张性、收缩性

　　心功能分级

　　(一)根据病人的自觉活动能力分四级：(主观)

　　I级：有心脏病，但活动不受限

　　II级：体力活动轻度受限，一般活动可出现症状心悸、呼吸困难，休息后很快缓解

　　III级：体力活动明显受限，小于平时活动即有症状，休息较长时间可缓解。

　　IV级：休息时即有症状，活动加重。

　　(二)根据临床 客观 检查心脏病变的严重程度分四级：

　　A级：无任何心脏、血管疾病的客观依据

　　B级：客观检查示有轻度心脏、血管疾病

　　C级：客观检查有中度心脏、血管疾病

　　D级：客观检查有严重心脏、血管疾病

　　两种方案并行

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　　一、急性心力衰竭

　　由于急性心脏病变导致心排血量急骤、显著下降而引起急性瘀血和组织灌注不足的综合征。

　　(一)病因及发病机制

　　1、病因

　　(1).急性左心衰的常见原因 急性广泛心肌梗死、急性瓣膜反流、缓慢性(<35次/分)或快速性(>180次/分)心律失常、过快或过量静脉输液、严重而突然的心脏排血受阻(如严重二尖瓣狭窄)等病因，使左心室排血量急剧下降，肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿或心源性休克。

　　(2).急性右心衰的常见原因 可见于急性右心室心肌梗死以及肺栓塞等。临床上以急性左心力衰竭为常见，故以下主要讨论急性左心衰。

　　2、发病机制：心肌收缩力严重下降---排血减少---肺静脉压升高----液体渗入肺间质肺泡----急性肺水肿----进展心源性休克。

　　(二)临床表现

　　主要临床表现为急性肺水肿的表现。病人症状及体征出现突然，进展迅速。病人突然出现呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，常有端坐呼吸，

　　病人面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，极度烦躁不安。

　　有时病人有咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。

　　听诊心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，双肺 布满 湿罗音及哮鸣音，

　　严重者可出现心源性休克

　　(三) 辅助检查: 漂浮导管血流动力学监测

　　(四)处理原则

　　急性肺水肿属危重急症，应迅速采取有效措施，缓解症状，否则可危及病人的生命。

　　1.体位 取坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。

　　2.镇静 吗啡3-5mg静脉推注3分钟内推完，必要时可重复。吗啡不仅可以使患者镇静，减少躁动带来的额外心脏负担，同时也具有舒张静脉和小动脉的功能，以减轻心脏的负荷。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。

　　3，高流量吸氧 ，6-8L/min,并可用30%—50%酒精湿化氧气，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂而改善肺泡通气。

　　4.减少心脏负荷 快速利尿，如静脉注射速尿20~40mg。应用血管扩张剂，如硝普钠或硝酸甘油，如有血压低者，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。

　　5、 强心药：快速洋地黄制剂如毛花甙C(西地兰)适用于有快速心房颤动伴急性左心衰竭者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。如病人近1-2周内曾用过洋地黄制剂应小心中毒。

　　6、氨茶碱 0.25mg稀释后缓慢静脉推注，除了可以解除支气管痉挛，还可直接兴奋心肌，并可扩张外周静脉和利尿。

　　(四)护理

　　1.体位 取坐位，两腿下垂，给病人提供依靠物以节省病人体力，并注意防止病人坠床。

　　2.镇静 急性左心衰竭病人常因严重呼吸困难而烦躁不安，感到焦虑或恐惧，易加重心脏的负担。护士应多陪伴病人，向其简要解释检查及治疗目的，严重躁动的病人可遵医嘱给予吗啡镇静。

　　3.吸氧 遵医嘱给予持续高流量吸氧，注意保持鼻导管通畅，做好鼻腔护理。若吸人20%~30%酒精湿化的氧气，则吸人时间不宜过长，以免引起酒精中毒。

　　4.迅速建立两组静脉通路

　　5.用药护理 使用利尿剂要严格记录出入量，注意电解质是否紊乱;使用洋地黄制剂时，注意观察患者有无恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视及视力模糊、心律失常等药物毒性反应;使用血管扩张剂要注意输液速度和血压变化，防止低血压发生。硝普钠应避光滴注，现配现用，每4小时重新配剂一次，每1—2小时测血压一次。注意病人血气分析结果和心电图，对于安置气囊漂浮导管的病人应监测各项指标的变化。

　　6、病情观察 严密观察病人的呼吸频率、深度等以判断呼吸困难的程度，观察咳嗽、咳痰情况，肺内罗音的变化，心脏节律和速率，病人皮肤颜色及意识的变化等。

　　7、陪伴

　　(五)健康教育

　　告诉病人该病的病因及有效控制措施，所需采取的医疗护理手段及配合方法，并取得家属的支持和理解，使病人保持心理平衡，减轻病人的身心负担。

　　例：急性左心功能不全时，下列治疗措施不正确的是

　　A.平卧并将下肢抬高

　　B.使用吗啡

　　C.使用洋地黄制剂

　　D.鼻导管高流量给氧

　　E.使用利尿剂

　　答案：A

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