2013妇产科主治医师之妇科病史及检查复习笔记(2)

　　第二节体格检查

　　体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊外，应按下列先后顺序进行。盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。

　　【--)全身检查

　　应常规测量体温、脉搏、呼吸、疵压.必要时测量体重和身高。其他全身检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育以及有无包块或分泌物)、心、肺、脊柱及四肢。

　　(=}腹部检查

　　为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。税诊观察腹部是否隆起或呈蛙腹状。腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包块部位、大小(以啪为单位或用相当于妊娠子宫月一265—份表示)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。若合并妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。

　　(三)盆腔检查

　　检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。

　　1基本要求

　　(1)检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。

　　(2)除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。

　　(3)每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。

　　(4)除尿瘘患者有时需取膝胸位外，一般盆腔检查时均取膀胱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

　　(5)应避免于经期作盆腔检查。但若为异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。

　　(6)对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠内行直肠一腹部诊。若确有检查必要时.应先征得患者及家属同意后，方可以食指缓慢放人阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。

　　(7)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在骶管麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。

　　2.检查方法应拄下列步骤进行。

　　(I)外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或菱缩。然后用右手拇指和食指分开小明唇.暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指;已婚者的阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

　　(2)阴遭窥器检查：应根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者非经本人同意.禁用窥器检查。检查方法如下：

　　1)放置和取出：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松惯j部螺丝，用石蜡油或肥皂液润精两叶前端，以减轻插人阴道口时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置入40℃～45℃肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上段涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润

　　一266—滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插人阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露官颈为止。若患者阴道壁松弛，宫颈常难以暴露，检查者有可能将阴道窥器两叶前方松弛而鼓出的阴遭前、后壁被误认为宫颈前后唇。此时，应调整窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。此外，还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致富颈出血。取出窥器前，应旋松侧部螺丝.待两叶合拢再取出。无论放人或取出过程中，注意必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹人两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。