2012年妇产科主治医师复习指导：产科复诊检查

　　监测胎儿在宫内的生长发育、安危状况，发现母体并发症或合并症，动态筛选危险因素，进行高危管理。

　　1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头晕、眼花、水肿或体重增加过多、阴道流血、胎动异常等。

　　2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常体征。

　　3.腹部检查

　　(1)用四步触诊法检查子宫高度、胎产式、胎先露以及胎先露衔接情况。

　　测量宫高/腹围，绘制妊娠图，监测胎儿生长发育情况：①宫高持续在第90百分位数以上者，应注意排除羊水过多、巨大胎儿和双胎;②宫高持续在第10百分位数以下者，应首先核实孕龄，注意排除羊水过少，胎儿生长受限或胎儿畸形等。

　　(2)听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方;臀先露时，胎心音在脐右(左)上方;肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

　　4.骨盆内外测量

　　于妊娠24～36周进行骨盆内外测量;在妊娠最后一个月内结合骨盆、胎儿大小，预测分娩方式，确定分娩医院。

　　(1)骨盆外测量

　　髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm.

　　髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘的距离，正常值为25～28cm.

　　以上两径线可以间接推测骨盆入口横径的长度。

　　粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值28～31cm.

　　此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

　　骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm.第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴连线与脊柱交点的中点下1.5cm.此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。

　　坐骨结节间径(或出口横径)：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝，测量两侧坐骨结节前端内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm.也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人横置手拳的宽度，即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。

　　出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm.出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。

　　耻骨弓角度：两手拇指分别放置耻骨降支上，两拇指在耻骨联合下缘相交的角度即为耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。

　　(2)骨盆内测量

　　对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径(即骨盆入口前后径)。真结合径正常值约为11cm.若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>12.5cm.

　　坐骨棘间径：用示指和中指触摸两侧坐骨棘，估计其间距离可容纳6指即属正常，正常值约10cm.

　　坐骨切迹宽度;代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。

　　(3)肛诊：可在妊娠最后一个月内进行，可以了解胎先露高低位置、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径，对骨盆的中、出口平面进行评估，结合胎儿大小预测分娩方式。

　　5.胎儿安危状况的监测

　　(1)胎动：嘱孕妇自数胎动，每日早中晚各一个小时，每小时在3～5次以上或计算出12小时胎动>30次为正常。每小时胎动<3次，或12小时胎动<20次，提示胎儿缺氧，应及时就医。

　　(2)胎儿电子监护;一般36周开始，每周一次。高危妊娠，如妊娠高血压疾病或妊娠糖尿病等，可于32～34周开始监测。

　　(3)无应激试验(NST)：在无宫缩的情况下，观察胎动时胎心率加速的情况，了解胎儿的储备功能。在连续观察记录的20分钟内，至少出现2次及以上的胎动，并伴有胎心率的加速>15bpm，持续时间>15秒，为有反应型。否则需要延长监测时间至40分钟，或用音响或推动胎儿躯干，试图唤醒胎儿，再进行观察。在延长观察的40分钟内，任何20分钟内均无以上的胎动伴有的加速反应，即为无反应型。应在24小时内再复查，或行缩宫素激惹试验(OCT)，或行生物物理评分，进一步判断胎儿安危状况。

　　(4)胎儿生物物理评分：在B超下观察胎儿在30分钟内的呼吸运动、肌张力、胎动，结合羊水暗区垂直深度及无激惹试验(NST)进行综合评分，10分提示胎儿无缺氧依据;8分可能有急慢性缺氧，应加强监测;6分可疑有急慢性缺氧，复查后仍为6分，应结束分娩;4分有急慢性缺氧，应尽快结束分娩。

　　6.进行孕期卫生营养保健知识的宣教，预约复诊日期。

　　7.辅助检查

　　(1)定期监测血尿常规，及早诊断妊娠高血压疾病、贫血的孕妇，及时治疗。

　　(2)妊娠24～28周进行50g葡萄糖筛查试验，筛选妊娠糖尿病的孕妇。

　　(3)至少在妊娠早中晚期监测肝功能一次，异常时及时治疗，并定期复查。

　　8.产前筛查

　　(1)产前筛查：产前筛查是指通过简便、经济和较少创伤的检测方法，对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查。要到有资质的单位进行筛查。

　　目前在我国产前筛查的主要疾病是唐氏综合征(21-三体以及18-三体、13-三体)和神经管畸形。在孕期保健的过程中，应向孕妇介绍产前筛查和诊断的相关知识，有意识的筛选需要进行产前诊断的人群。

　　(2)产前筛查方法：

　　1)母血清常用的生化筛查的标记物：妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)，甲胎蛋白(AFP)，游离β绒毛膜促性腺激素(FβhCG)，非结合雌三醇(uE3)，抑制素-A等。因实验方法不同，筛查标记物的组合不同，风险切割值也不同。一般筛查时间在妊娠8～20周。

　　2)B超筛查

　　孕11～14周胎儿颈后透明层的厚度(NT)，鼻骨的测量等与染色体异常相关的早期影像学的筛查。

　　孕18～24周筛查胎儿严重结构异常的畸形。

　　如发现胎儿多发畸形，可能与染色体异常相关，建议行产前诊断。

　　9.产前诊断

　　(1)一般的医疗保健机构要识别、筛查需要作产前诊断的人群，对需要作产前诊断的孕妇应及时转入具有产前诊断资质的医疗保健机构进行检查。

　　(2)产前诊断对象

　　1)年龄：>35岁(含35岁或丈夫年龄>39岁)。

　　2)高风险人群：经血清学和B超筛查后的染色体异常的高风险人群。

　　3)与染色体异常相关的信息：夫妇之一为染色体异常携带者、或有明确遗传病家族史或近亲婚配者，孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者等。

　　4)不良生育史(多次流产或死胎、死产史)，生育过染色体病患儿、神经管缺陷或其他先天多发畸形儿、智力低下儿、水肿儿、贫血、代谢性疾病患儿等。

　　5)怀疑胎儿宫内感染或畸形：有活动性TORCH感染史，早期接触过可能导致胎儿畸形的物质(药物、放射线)等。

　　(3)产前诊断的方法

　　1)影像学检查：应用B超、X线、磁共振、胎儿镜进行胎儿结构、形态的检查。

　　2)染色体核型分析：绒毛活检，妊娠8～11周经宫颈、妊娠>11周可经腹部;羊水穿刺术(孕16～22周);脐血穿刺术(妊娠16～24周);母体外周血中分离的胎儿细胞：包括滋养细胞、淋巴细胞、颗粒细胞、有核红细胞，以妊娠15周时获取胎儿细胞为最佳。

　　3)基因检测：通过获取的胎儿细胞(绒毛、羊水中胎儿脱落细胞、胎儿脐带血、母体外周血中分离的胎儿细胞：包括滋养细胞、淋巴细胞、颗粒细胞、有核红细胞)应用分子生物学方法：DNA分子杂交法、限制性内切酶法、聚合酶链反应技术检测DNA.

　　4)生化或代谢产物的检测：通过羊水、羊水细胞、绒毛细胞或胎儿血进行蛋白质、酶和代谢产物的检测，进行先天性代谢性疾病的产前诊断。

　　(4)产前咨询：针对产前诊断的结果，进行相关知识的咨询，并提出医学建议，供孕妇知情选择。

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