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第五单元 传染性非典型肺炎

　　考情分析

　　知识要点

　　病原学

　　传染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)感染后引起的一种急性呼吸系统传染病。

　　流行病学

　　1.传染源SARS病人是最主要的传染源。SARS病毒可能具有广泛的动物感染谱。受感染的动物亦有可能是传染源。

　　2.传播途径 主要传播途径是直接接触病人的呼吸道分泌物(病毒含量高)，如近距离飞沫，气溶胶，被污染的手触摸眼、口、鼻等。病人的各种体液、粪便也含有病毒，也可引起传播。

　　3.易感人群 人群普遍易感。

　　4.流行特征SARS首先于2002年11月16日出现在广东省佛山市。此次SARS流行于冬春季;主要发生于人口密度较大的都市，农村地区病例甚少;有明显的家庭、医院及居民楼聚集发病现象;以青壮年(20～49岁)为主，儿童发病率低于成人。

　　病理

　　SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结，肺的病理变化是不同程度的肺实变和肺泡损伤。主要病理特点：透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。早期阶段肺水肿伴透明膜形成。随着病变的进展，在病程超过3周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化和肺泡间隔的成纤维细胞增生。肺泡上皮及渗出的单核细胞胞内可见病毒包涵体。

　　临床表现

　　1.潜伏期1～14 d，一般为2～10 d。

　　2.症状 起病急，常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，进入进展期，通常难以用退热药控制高热，热程为1～2周。可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力，可有咳嗽，多为干咳、少痰，少部分病人出现咽痛。可有胸闷，严重者于发病6～12 d以后逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

　　3.体征　SARS病人的肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。病后2～3周发热渐退，其他症状、体征亦渐消失。肺部炎症常在体温正常后2周左右才能完全吸收。极少数有基础病的病人可不以发热为首发症状。

　　4.临床分期　①早期：一般为病初的1～7d。起病急，以发热为首发症状，伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状。X线胸片肺部有阴影出现。②进展期：多发生在病程的8～14 d甚至更长。发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。③恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数病人经2周左右可恢复，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。

　　辅助检查

　　1. SARS-CoV抗体检查

　　(1)免疫荧光试验(IFA)：特异性强，但测定的灵敏度较低，可测到出现症状约10 d的SARS病人血清中的特异抗体IgM或IgG 。

　　(2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：可采用间接法测定病人血清中的特异抗体IgG。从出现症状和体征约21天检测SARS病人血清中的抗体是可靠的。

　　2. PCR技术　①阳性RT-PCR测定结果：说明标本中存在SARS-CoV的核酸，但并不意味着存在活病毒，或说明其对他人具有传染性。②阴性RT-PCR测定结果：不能排除SARS。阴性结果的解释是：病人并未感染SARS-CoV，该疾病由其他病原体(病毒、细菌、真菌)或非生物性引起;假阴性。

　　3.病毒分离培养 来自于SARS病人的标本(如呼吸道分泌物、血液或粪便)中的病毒可以通过病毒培养来进行检测。阳性结果表明测定标本中存在活病毒，但阴性结果不能排除SARS 。

　　4.影像学检查SARS的胸部X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。

　　病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和(或)双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例短期内融合成大片状阴影。故应动态观察病人肺部的病变情况。

　　诊断(助理2006)

　　具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。根据流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学改变，配合SARS病原学检测，排除其他类似的疾病，可以作出SARS的诊断。

　　1.临床诊断　有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者。

　　2.确定诊断　在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体。

　　3.疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。

　　4.医学观察病例 对于近2周内有与SARS病人或疑似SARS病人接触史，但无临床表现者，应自脱离接触之日起医学隔离观察2周。

　　治疗

　　目前尚缺少针对病因的特效治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。

　　重症SARS的治疗原则：尽管多数SARS病人的病情可以自然缓解，但大约有30%的病例属于重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS，甚至死亡。因此对重症病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水、电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。

　　预防

　　1.管理传染源

　　(1)早发现、早报告、早隔离、早治疗。

　　(2)对确诊病例、临床诊断病例、疑似病例应在指定的地点按呼吸道传染病分别进行隔离治疗。同时满足以下条件时方可出院：①未用退热药物，体温正常7d以上;②呼吸系统症状明显改善;③胸部影像学有明显吸收。

　　(3)对医学观察病例，条件许可时应在指定的地点或家中接受医学观察、检疫，检疫期一般为14天。

　　2.切断传播途径　①养成良好的个人卫生习惯，如打喷嚏、咳嗽捂住口鼻，清洁鼻子后洗手，洗手后用清洁毛巾或纸巾擦干，不共用毛巾。②流行期间避免前往空气不流通、人口密集的公共场所，减少集会活动。③医院必须加强管理，高度重视消毒隔离，注意医护人员的防护，防止医院内交叉感染。④有关SARS的实验或检验应在具备生物安全防护条件的实验室进行，并做好工作人员的防护。

　　3.保护易感人群 研制SARS-CoV疫苗，以积极主动预防SARS。

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