第三单元 流行性出血热

　　考情分析

　　知识要点

　　病原学

　　流行性出血热病毒(EHFV)属布尼亚病毒科的一个新属，称为汉坦病毒属，为RNA病毒。EHFV对乙醚等脂性溶剂很敏感，易被紫外线及γ射线灭活，一般消毒剂(碘酒、乙醇、甲醛溶液等)、 56℃ 30 min、 100℃ 1 min均可将其杀灭。

　　流行病学

　　1.宿主动物和传染源　EHFV有多宿主性，我国已发现50种以上动物可自然携带本病毒，主要是小型啮齿动物，如黑线姬鼠、褐家鼠(助理2006)等，其他动物，包括一些家畜如猫、家兔、犬、猪等也可携带。人不是本病的主要传染源。

　　2.传播途径　①接触传播：被带病毒动物咬伤或皮肤黏膜伤口直接接触含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。②呼吸道传播：通过带有病毒的鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而感染。③消化道感染：进食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。④虫媒传播：寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的传播中可能起一定作用。⑤垂直传播：EHFV可经人胎盘垂直传播感染胎儿。

　　3.流行特征　①季节性：全年散发，但有明显季节性。②人群分布：各年龄组均可发病，但以青壮年为主，儿童发病者极少见，男性多于女性，野外工作人员及农民发病率高。

　　病理

　　EHFV的基本病理改变是小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。表现为皮肤、黏膜和各系统和组织器官有广泛充血、出血和水肿，严重者伴坏死灶形成，其中以肾髓质、右心房内膜、腺垂体、肾上腺皮质最明显(执业2006，助理2006)。

　　临床表现

　　潜伏期为4～46 d，一般为1～2周。临床特征有发热、出血和肾损害三大表现(执业2006，助理2006)及发热期、低血压期、少尿期、多尿期与恢复期五期经过。不典型病例和轻型病例可由于某期不明显而呈“越期”现象，而病情重者可出现前两、三期互相重叠。

　　1.发热期 主要表现为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。骤起高热，畏寒，体温于1～2 d内可达39～40℃，热型以弛张热及稽留热为多，一般持续5～7d。特征性表现为头痛、腰痛、眼眶痛(三痛症)(助理2006)，颜面、颈、上胸潮红(三红征)，球结膜、咽部、舌质充血鲜红或出血(黏膜三红征)。

　　2.低血压休克期 主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现。一般在病程的4～6 d，热退病情反而加重是本期的特点。

　　3.少尿期 本期与低血压休克期常无明显界限，部分病人不经过低血压休克期而直接进人少尿期。多出现于病后6～8 d。

　　4.多尿期 于病后10～12 d，每日尿量增至2 000 ml即进入多尿期，如未超过3 000 ml则无此期，可持续2周。

　　5.恢复期 经过多尿期后，随着肾功能的逐渐恢复，尿量降至2 000 ml，血尿素氮、肌酐降至正常为进人此期的标志。一般在病程的3～4周开始，尿量逐渐回至正常，症状逐渐消失，食欲增加，体力恢复。一般需经1～3个月恢复正常。

　　实验室检查

　　1.血常规 血白细胞病后3～4 d逐渐升高，以中性粒细胞为主，重者可见幼稚细胞，甚至呈类白血病反应。

　　2.尿常规 在病后第2天可出现尿蛋白，发展迅速且变化大，可在1d内由“+”突然增至“++”或“+++”。

　　3.血液生化检查 在低血压休克期即开始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期达高峰以后逐渐下降;二氧化碳结合力多降低。

　　4.凝血功能检查 发热期始有血小板的降低。若有DIC出现，血小板常在50× 109/L以下，高凝期凝血时间缩短，但为时较短，不易观察。低凝期凝血因子大量消耗，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进则纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。

　　5.免疫学检查　①特异性抗原检查：常用免疫荧光技术(IFAT)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检测早期病人的血清、外周血白细胞及尿沉渣细胞内EHFV抗原，胶体金法更为敏感。②特异性抗体检测：血清特异性抗体IgM在第1病日即可阳性，第3病日阳性率近100%，故有早期诊断意义。血清特异性抗体IgG双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。

　　6. PCR技术　RT-PCR可检测EHFV病人血液、尿液和外周血淋巴细胞中的EHFV的RNA，具有较高的特异性和敏感性。

　　7.其他检查 约半数病人有血清ALT升高，少数病人血清胆红素也升高;血清IgM和IgA增高;急性期补体水平下降。

　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断　①流行病学资料：在流行地区、流行季节，最长潜伏期内有疫区逗留史或直接、间接与鼠类或其粪便有接触史或有接触带毒实验动物史。②临床表现：有发热、出血、肾功能损害三大主症及五期临床经过。③常规检查：外周血早期出现异型淋巴细胞(>7%)，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体多可明确诊断。④病原学检查：血清特异性抗体IgM阳性;血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性可确诊。

　　2.鉴别诊断　①发热期应与上呼吸道感染、流感、流脑、钩端螺旋体病、败血症等疾病相鉴别。②低血压休克期应与中毒型菌痢、休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等相鉴别。③出血倾向明显者应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血等相鉴别。④以急性肾衰少尿为主要表现者应与急性肾小球肾炎及其他原因引起的肾功能不全相鉴别。

　　治疗

　　目前尚无特效疗法，仍以综合疗法为主。总的原则是“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗及就近治疗，把好休克、出血、肾衰和继发感染4关。

　　预防

　　1.疫情监测 做好鼠密度、鼠带病毒率、人间疫情的动态监测。

　　2.灭鼠、防鼠、灭螨 是预防本病的关键。应用药物或机械等方法灭鼠。野营时应挖防鼠沟，工地应搭高铺;改善居住环境以免鼠类窝藏。灭鼠的同时可用杀虫剂灭螨。

　　3.做好食品卫生及个人卫生 粮食及食物存放应防鼠，防止鼠类排泄物污染食品，剩饭要加热后食用。注意个人防护，防止被鼠类咬伤。

　　4.疫苗注射 沙鼠肾细胞疫苗(Ⅰ型汉坦病毒)和地鼠肾细胞疫苗(Ⅱ型汉坦病毒)均有较高的保护率，疫区内高危人群可接种。

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