2014中医助理医师内科学复习：肺结核

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　　肺结核

　　肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统的一种慢性肺部传染病，在结核病中最为常见。除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核。

　　一、病原学

　　结核菌属于分枝杆菌，生长缓慢，主要有人、牛、鸟、鼠和冷血动物5个类型，前两型对人有致病性，但以人型菌常见。

　　二、发病机制

　　1.免疫与变态反应　人体对结核菌的自然(先天)免疫力是非特异性的。

　　2.初感染与再感染　感染结核菌后机体获得免疫力，90%的人可以终生不发病;5%的人因免疫力低下而发病，即原发性肺结核;另5%的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染才发病，称继发性肺结核，为成人肺结核的最主要感染方式。

　　三、病理

　　(一)基本病变

　　肺结核的基本病变有渗出性、增殖性和干酪性3种。

　　1.渗出性病变　结核性炎症的早期过程，也是处于急性活动性阶段的病变。肺组织病 变处血管扩张，血浆渗出，炎细胞及纤维蛋白浸润，病灶中有结核菌繁殖。其结局随患者的免疫力和治疗情况而不同，可全部吸收，肺组织恢复正常;或炎症浸润进展，病灶扩大;或 形成干酪样坏死，液化排出而形成空洞。

　　2.增殖性病变　发生于免疫力较强的患者。结核菌侵入后最早是被多核细胞包围，部 分结核菌被吞噬，继则被单核细胞包围。单核细胞吞噬细菌后演变为类上皮细胞。类上皮细胞相聚成团，中央有多核巨细胞，外周有淋巴细胞浸润，形成结核结节。

　　3.干酪性病变　多由于机体免疫力低或入侵结核菌数量过多、毒力强，导致病变肺组织变性坏死，外观如豆渣祥改变，又称干酪性病变，其内细菌很少。但当坏死组织随咳嗽排出体外后形成空洞，细菌在空洞壁繁殖，则有大量结合菌随痰液排出(开放性肺结核)，成为结核病的传染源。此型有严重的中毒症状，空洞内有血管破裂，可导致大咯血。

　　肺结核经过正规抗结核药物治疗及随着免疫力增强，其肺部病灶可通过吸收消散、纤维疤痕及硬节钙化等方式趋向愈合。

　　(二)结核病变的转归

　　1.吸收　早期渗出性病变吸收后，常不遗留瘢痕，病灶吸收标志临床好转，如完全吸收表示临床痊愈。

　　2.纤维化 病灶愈合过程当中常有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。

　　3.重点　结核病灶内钙盐沉着为钙化。常见于儿童的原发结核病灶内。

　　4.液化　干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成空洞，常造成支气管播散。如机体抵抗力强，病变被纤维组织包围，可形成结核球。

　　5.播散　人体初次感染结核菌时，细菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少数可进入血液循环向周身播散，但不一定伴随明显的临床症状(隐性菌血症)。坏死病灶侵蚀血管，大量细菌进入血液循环，可引起包括肺的全身粟粒性结核。

　　四、临床表现

　　(一)症状

　　1.全身症状　全身中毒症状是由于结核菌的毒素和组织被破坏后的产物作用于机体所致。发热是活动性肺结核的重要表现，体温常在37.5℃～38℃之间。低热多在午后或傍晚出现，伴以面颊潮红，故名午后潮热。有的患者只觉午后乏力，不感发热，但体温已有升高。

　　2.呼吸系统症状

　　(1)咳嗽、咳痰　早期咳嗽轻微，干咳无痰或少量黏液痰。病变扩大、有空洞形成者或合并感染时可有脓性痰。合并支气管结核则咳嗽加剧，出现刺激性呛咳。

　　(2)咯血　是肺结核的常见症状之一，约半数患者可发生不同程度咯血。

　　(3)胸痛　肺结核患者一般无胸痛，部位不定的隐痛由神经反射作用所引起。当炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，一般固定不变且不剧烈，但随咳嗽和呼吸加重。

　　(4)呼吸困难　重症肺结核因组织破坏较广泛，肺功能明显减损，或胸膜广泛粘连，胸廓活动受限，可出现呼吸困难，并日益加重。并发气胸或大量胸腔积液时，则可急骤发生呼吸困难。

　　(二)体征

　　因肺结核好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断有参考意义。若病变范围大，患侧呼吸运动减弱，语颧增强，听诊有呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音和湿啰音。病变肺组织大面积纤维化、钙化，胸膜粘连增厚时，可使患侧胸部塌陷，纵隔气管向患侧移位，健侧出现代偿性肺气肿。

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