2014中医助理医师内科学复习：支气管哮喘

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　　支气管哮喘

　　支气管哮喘简称哮喘，是一种肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。 近 年来，哮喘的患病率和病死率均呈上升趋势。

　　一、病因和发病机制

　　支气管哮喘的病因众多，发病机制十分复杂，主要是几种学说(不考)。

　　二、临床表现

　　反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。 非典型的支气管哮喘可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现。无喘息症状者又称之为“咳嗽变异性哮喘”。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重(下半夜和凌晨易发)。发作时，胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动。

　　严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢厥冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　根据支气管哮喘的病史、症状、体征、肺功能试验以及有关的实验室检查，尤其是“三性”，即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性，对典型病例诊断不难。

　　支气管哮喘的分期：通常分为急性发作期和临床缓解期。

　　1.急性发作期 咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。

　　2.临床缓解期 哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。

　　(二)鉴别诊断

　　1.心源性哮喘　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。

　　2.喘息型慢性支气管炎　多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。

　　3.支气管肺癌 痰中查找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可明确诊断。

　　4.肺嗜酸粒细胞浸润症 寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。

　　四、治疗

　　(一)消除病因

　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

　　(二)控制急性发作

　　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素。一般可单用或联用下列药物。

　　1.β2肾上腺素受体激动剂　简称β2 受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。 作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。

　　2.茶碱(黄嘌呤)类药物　氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0.5mg/kg，注射速度过快可能造成严重的心律失常，甚至死亡。

　　3.抗胆碱药物　不良反应有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。

　　4.糖皮质激素　糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。

　　5.非激素类抗炎剂 主要是肥大细胞膜稳定剂如色甘酸二钠和奈多罗米钠等。

　　6.其他药物　其他用于防治支气管哮喘的药物有钙拮抗剂(维拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、白三烯(LTs)受体拮抗剂(扎鲁司特、孟鲁司特)、血栓烷A2(TX A2)受体拮抗剂等。钙拮抗剂可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主要用于慢性哮喘的防治。

　　(三)危重哮喘的处理

　　1.氧疗与辅助通气 出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。

　　如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使Pa02>60mmHg。如患者全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg，宜及时做气管插管或气管切开。

　　2.解痉平喘　①β2受体激动剂：轻至中度的哮喘发作可用手控定量气雾剂，中至重度哮喘发作可用舒喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射β2受体激动剂。老年人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶碱：维持有效血药浓度。③抗胆碱药：可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与β2受体激动剂溶液，两者有协同作用。

　　3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱　①补液：纠正脱水，避免痰液黏稠导致气道堵塞。②纠正酸中毒：可用5% 碳酸氢钠静脉滴注 或缓慢静脉注射，但应避免形成碱血症。③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。

　　4.抗生素　酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部感染。但应注意防止发生药物变态反应。

　　5.糖皮质激素　可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。

　　6.并发症的处理　重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。

　　(四)缓解期治疗

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