2014中西医执业医师内科学精讲：心绞痛

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　　心绞痛

　　西 医：

　　一、西医病因和发病机制

　　任何原因引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾 ，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

　　二、临床表现

　　1.症状

　　(1)诱因： 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

　　(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。

　　(3)性质：是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性 ，也可有烧灼感 。

　　(4)持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟 内逐渐消失，很少超过15分钟。

　　(5)缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。

　　2.体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗 ，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。

　　三、实验室及其他检查

　　1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用 的检查方法。

　　(1)心绞痛发作时心电图 出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压低0.1mV(1mm)以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。

　　(2)静息心电图 约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。

　　(3)心电图运动负荷试验 通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80ms)持续2分钟作为阳性标准。

　　(4)心电图连续监测。

　　2.放射性核素检查

　　3.冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值 。

　　4.超声检查 超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

　　2.分型

　　(1)稳定型心绞痛 即稳定型劳力性心绞痛。

　　(2)不稳定型心绞痛 主要包含以下亚型：

　　①初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过)。

　　②恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

　　③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

　　④梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

　　⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

　　(二)鉴别诊断

　　急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。

　　五、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床休息，可进行适度活动，以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者，应予以休息一段时间，并严密监测观察。

　　(二)预防并发症的治疗

　　主要是治疗动脉粥样硬化 ，以预防心肌梗死、心律失常、猝死等并发症。

　　1.降血脂

　　2.抗血小板药 小剂量的阿司匹林可以明显减少血管事件的发生率，无禁忌时应常规使用，50～1OOmg，每日1次。

　　(三)改善症状的治疗

　　1.发作时的治疗 若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸异山梨酯。

　　2.缓解期的治疗 使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用以下三类药物。

　　(1)硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯，另外还有长效硝酸甘油制剂或硝酸甘油贴剂。

　　(2)β受体阻滞剂 常用普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，或选用兼有.α受体阻滞作用的卡维地洛。

　　(3)钙通道阻滞剂 常用维拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

　　治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂 。

　　(四)不稳定型心绞痛的处理.

　　不稳定型心绞痛病情发展难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗。

　　1.一般处理 急性期应卧床休息1～3天，吸氧，持续心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～1Omg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。

　　2.抗血小板和抗凝药积极抗栓治疗 是本病重要的治疗措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。

　　3.缓解症状 选择硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对于严重的不稳定型心绞痛患者，常需三联用药以控制心绞痛发作。

　　4.介入和外科手术治 对于高危组患者选择使用。

　　六、预防

　　预防可归纳为A、B、C、D、E五个方面：

　　A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)

　　anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂

　　B.beta-blocker β受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等

　　blood pressure control控制好血压

　　C.cholesterol lowing控制血脂水平

　　cigarettes quiting戒烟

　　D.diet control控制饮食

　　diabetes treatment治疗糖尿病、

　　E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属

　　exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼

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