2015年临床助理医师《实践技能》冲刺试题（14）

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　　病例摘要：

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　冠心病急性前壁心肌梗死 2分

　　室性期前收缩 1分

　　心界不大 0.5分

　　心功能Ⅰ级 0.5分

　　(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.夹层动脉瘤 2分

　　2.心绞痛 2分

　　3.急性心包炎 1分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分

　　2.化验心肌酶谱 1分

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分

　　4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分

　　四、治疗原则(3分)

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因 0.5分

　　4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分

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