2013临床助理医师实践技能要点：发热的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对发热本身的问诊：①询问发热的可能诱因：a.传染病接触史和疫区居住史利于传染病的诊断;b.着凉和过劳等利于呼吸道感染的诊断;c.不洁饮食利于肠道感染的诊断;②起病的缓急、病程的长短：a.急性发热：急性起病，发热病程少于两周，主要由感染引起，也可能是全身发热的早期表现;b.长期发热：为两周以上体温在38℃以上的高热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主;c.慢性低热：体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，可能是器质性低热，也可能是功能性低热;③询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上述。但由于抗生素、肾上腺皮质激素和解热药的应用及个体差异等，有时使热型变得不典型。

　　2)相关鉴别问诊：①伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等;②伴有寒战：a.一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应;b.反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤;③伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血)、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等;④伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时也可有发热伴胸痛;⑤伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等;⑥伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等;⑦伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等;⑧伴有皮疹：见于如下情况：a.发疹性传染病：发热与皮疹出现的时间常有固定关系：发热1天出现皮疹，见于水痘;2天后出现皮疹，见于猩红热;3天后出现皮疹，见于天花;4天后出现皮疹，见于麻疹;5天后出现皮疹，见于斑疹伤寒;6天后出现皮疹，见于伤寒。b.非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等;⑨伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染等。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查，检查结果如何?②治疗和用药情况，疗效如何?

　　4)患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

　　(2)相关既往及其他病史的问诊：①既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;药物和食物过敏史;外伤、手术史;②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史;③爱人健康状况，有无流产史等;④有无遗传性疾病家族史。

　　2.体格检查

　　(1)测量体温，必要时测肛温：连续每日记录4次体温，以观察热型，特别对长期不明原因的发热有诊断价值。

　　(2)全面系统的体格检查：包括皮疹、黄疸、淋巴结(局部或全身肿大)、局部感染灶、心肺异常体征及有否肝脾大和腹部其他异常体征等，对发热的病因有诊断价值。

　　3.常规实验室检查

　　(1)血象：①白细胞增高伴核左移和中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分增高：见于急性化脓性细菌感染;②白细胞不增高或降低：可见于伤寒、副伤寒、疟疾、病毒感染及革兰阴性杆菌感染等;③淋巴细胞增高且异型淋巴细胞大于10%，对传染性单核细胞增多症有诊断价值;④嗜酸性粒细胞增高：常见于寄生虫病及变态反应性疾病;⑤贫血伴大量原始和幼稚细胞，则最可能是急性白血病。

　　(2)尿常规：①发热本身可有轻度蛋白尿;②明显尿常规异常可由尿路感染、肿瘤或结缔组织病引起。

　　(3)粪常规：对肠道感染和肿瘤有诊断价值。

　　(4)血沉：对结核病、自身免疫病、肿瘤性疾病的诊断有帮助。

　　(5)胸部X线检查：对了解心、肺、纵隔及结核或肿瘤的诊断有重要价值。

　　(6)腹部B超：对了解腹部脏器病变和腹腔淋巴结是否肿大有重要价值。

　　(7)细菌学检查：①血培养：有利于伤寒、败血症、感染性心内膜炎的确诊②痰培养：有利于呼吸道感染的诊断;③尿培养：有利于尿路感染的诊断;④粪培养：有利于肠道感染的诊断。

　　4.针对性的辅助检查

　　(1)影像学检查：CT、MRI(磁共振)、HRCT(高分辨CT)、PETCT(正电子发射CT)。

　　(2)血清学试验：如针对性地选用肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验笔，但应避免大包围检查。

　　(3)自身抗体的检查：包括ANA谱、各种免疫球蛋白等。

　　(4)各种穿刺抽液检查：包括胸腔穿刺(胸水)、腹腔穿刺(腹水)、腰椎穿刺(脑脊液)、骨髓穿刺(骨髓液)检查，对相关疾病诊断有帮助。

　　(5)各种活检：包括淋巴结活检、肝活检、肺活检、肾活检及各种病变组织活检，对相关疾病诊断有帮助。

　　(6)诊断性探查术：包括开胸探查(或胸腔镜)和开腹探查(或腹腔镜)，对诊断特别困难者才可考虑。