2021年临床助理医师《心血管系统》高频考点(6)

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　　阵发性室上性心动过速的临床表现、心电图特点

　　1.阵发性室上性心动过速的临床表现

　　突发突止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

　　2.阵发性室上性心动过速的心电图：

　　(1)心率150——250次/分，节律规则。

　　(2)QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波形可宽大畸形。

　　(3)逆行P波(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系。

　　(4)起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

　　【备考攻略】

　　阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。突发突止、心率规律是其特征性表现。诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦按摩使心率突然减慢。RR间期<10小格，心率150——250次/分钟。临床表现和心电图特点一定要牢记，可以出A1和A2型题。其他题型不多见。

　　【特别注意】

　　阵发性室上性心率150——250次/分，QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波形可宽大畸形。

　　阵发性室上性心动过速的治疗

　　①刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施。

　　②腺苷快速静脉注射。

　　③维拉帕米静脉注射。

　　④普罗帕酮静脉注射。

　　⑤毛花苷丙(西地兰)静脉注射。

　　⑥伊布利特。

　　⑦直流电复律，当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应立即进行同步电复律。

　　⑧超速起搏：如电复律有禁忌或已具备起搏条件，可行心房、心室或经食道超速起搏终止心动过速。

　　⑨射频消融治疗，具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，对药物治疗无效者可选用，但具有以下情况者可首选：症状反复发作、症状发作时伴有血流动力学异常和不愿服用或不耐受抗心律失常药。

　　【备考攻略】

　　需重点掌握非药物治疗，刺激迷走神经、直流电复律、射频消融术的适应证;另外，常用药物治疗适应证也需要了解。题型多为A1和A2型题。

　　【特别注意】

　　阵发性室上性心动过速可以使用物理治疗，刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施。

　　阵发性室性心动过速的临床表现、心电图特点及治疗

　　1.阵发性室性心动过速的心电图

　　①3个或以上的室性期前收缩连续出现。②QRS波群变大畸形，时限超过0.12秒;ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。③心室率通常为100——250次/分;心律规则，但亦可稍不规则。④P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离;偶尔个别或所有心室激动逆传，夺获心房。⑤通常发作突然。⑥心室夺获与室性融合波;心室夺获与室性融合波的存在是确立室速诊断的最重要依据。

　　2.阵发性室性心动过速的治疗原则：

　　①非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗;持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗;

　　②器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。

　　终止室性心动过速发作的治疗：

　　①血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和(或)心室起搏治疗;

　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮。

　　【备考攻略】

　　室性心动过速的临床表现及诊断是历年考试重点需牢固掌握。尤其注意其心电图特征及其确诊依据。室速就是室早多(QRS波群宽大畸形，连续出现，100——250次/分)，洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗，治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮。考试题型可以多样化。

　　【特别注意】

　　心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速(有)与室上性心动过速的鉴别。

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