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　　A2型题

　　3.女，80岁，持久的胸骨后疼痛休克、心律失常。硝酸甘油治疗无效，诊断为急性心肌梗死并发心脏破裂，请问下列哪项不正确

　　A.多见于起病1周以内

　　B.可累及右心室

　　C.心内膜下心肌梗死也可发生

　　D.心动过缓

　　E.多为室间隔破裂穿孔

　　【正确答案】E

　　【答案解析】急性心肌梗死并发心脏破裂在临床并非少见。一般发生于起病一周内，可累及右心室。心内膜下心肌梗死(非Q波性心肌梗死)患者亦可并发。发生心脏破裂时常可出现心动过缓。破裂部位多见于心室游离壁，偶为室间隔破裂穿孔。

　　本题知识点：冠状动脉性心脏病-ST段抬高型心肌梗死,

　　4.男性，60岁，间断心前区闷痛10天，气促3天。查体：心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是

　　A.扩张型心肌病

　　B.全心衰竭

　　C.病毒性心肌炎

　　D.肺源性心脏病

　　E.心包积液

　　【正确答案】E

　　【答案解析】心包积液常见的临床症状为心脏压塞症状，其发生缓急和严重程度主要取决于积液量的多少和积聚的快慢而定，如果在短期内出现积液，即使只有300～400ml，也可产生急性心脏压塞症状。相反，若渗液缓慢，心包囊有足够时间伸展，积液甚至超过1000ml，心功能也可无影响。心脏压塞主要表现为心脏搏动受阻、体循环淤血等。患者心尖搏动消失，心界扩大，心音遥远，均是心包积液的症状，故选E。

　　本题知识点：急性心包炎,

　　5.女性，20岁。发热、咳嗽、流涕2周后热退，但又出现胸闷心悸，心率120次/分，心律不齐，偶闻早搏。心电图：低电压，T波低平。心肌酶谱检查CK-MB80IU/L。最有可能的诊断是

　　A.急性心包炎

　　B.扩张型心肌病

　　C.病毒性心肌炎

　　D.风湿性心肌炎

　　E.风湿性心脏病

　　【正确答案】C

　　【答案解析】患者2周前有病毒感染的症状，现出现胸闷心悸、心律不齐，心电图T波低平，CK-MB升高，支持病毒性心肌炎的诊断。

　　本题知识点：心肌疾病-病毒性心肌炎,

　　6.55岁女性，自小开始呼吸困难，胸痛，活动后加重，超声心动图检查显示，左室游离壁和室间隔厚度均为18mm，左室内径48mm。首先应考虑的诊断是

　　A.非梗阻性肥厚型心肌病

　　B.高血压心脏病

　　C.冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　D.限制型心肌病

　　E.风湿性心脏病

　　【正确答案】A

　　【答案解析】而本病例的左室壁游离壁和室间隔厚度均为18mm，典型呼吸困难，胸痛。首先应考虑的诊断是非梗阻性肥厚型心肌病。

　　本题知识点：心肌疾病-肥厚型心肌病,

　　7.男性，50岁，气促、下肢水肿2个月。查体发现心脏扩大，室性奔马律，心尖3/6级收缩期吹风样杂音，双肺少许湿性啰音，肝大，下肢水肿。B超：右室、左室扩大明显。可能诊断是

　　A.急性病毒性心肌炎

　　B.冠心病

　　C.扩张型心肌病

　　D.二尖瓣脱垂

　　E.风心病二尖瓣关闭不全

　　【正确答案】C

　　【答案解析】扩张型心肌病症状以心力衰竭为主要表现，由于心室扩大明显，可有二尖瓣相对性关闭不全的反流性杂音。

　　本题知识点：心肌疾病-扩张型心肌病,

　　8.男，72岁，反复咳嗽、咳痰30余年，10天前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温37.6℃，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，可及较多湿啰音，下肢中度水肿。此患者心力衰竭首要的治疗措施为

　　A.卧床休息、低盐饮食

　　B.使用小剂量强心剂

　　C.使用小剂量作用缓和的利尿剂

　　D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷

　　E.积极控制感染和改善呼吸功能

　　【正确答案】E

　　【答案解析】此患者为慢阻肺，肺源性心脏病，心功能不全并肺部感染。慢性肺心病引起右心室肥厚、扩大的先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。所以急性加重期应积极控制感染、通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药，且必须注意可继发真菌感染。

　　本题知识点：心力衰竭-慢性心力衰竭,

　　9.男，45岁，今晨起感觉心悸，去医院就诊，心电图诊断室性心动过速，请问最主要依据是

　　A.不完全性代偿间歇

　　B.心室率100～200次/分

　　C.QRS波群形态宽大畸形

　　D.心室夺获和室性融合波

　　E.房室分离，房率>室率

　　【正确答案】D

　　【答案解析】室性心动过速心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现;②QRS波群形态畸形，时限超过0.08秒;③心室率通常为100～250次/分，心室律规则，但也可略不规则;④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离;⑤心室夺获与室性融合波。心室夺获与室性融合波的存在对室性心动过速的诊断提供重要依据，故选D。不完全性代偿间歇为房早的心电图特点。室性心动过速发作时，少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获;室性融合波意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据。

　　本题知识点：心律失常-室性心律失常,

　　10.女，17岁，两周前感冒，一天来胸闷、气短、头晕，行走时出现眼前发黑。查体：BP85/50mmHg，心律不整，心率36次/分、心电图为三度房室传导阻滞、多源性室性心律，应选用的最佳治疗方案是

　　A.阿托品静注

　　B.异丙基肾上腺素静点

　　C.利多卡因静点

　　D.多巴胺静点

　　E.立即植入临时起搏器

　　【正确答案】E

　　【答案解析】患者心动过缓，并出现胸闷、头晕、眼前发黑等心脑组织缺氧的症状，血压偏低，心电图呈现三度房室传导阻滞、多源性室性心律。结合患者为年轻女性，两周前有上呼吸道感染史，其病因诊断最大可能为急性病毒性心肌炎并发重症心律失常。由于患者有完全性房室传导阻滞，心律为多源性的室性心律，其起搏点极为不稳定，随时有可能出现心脏骤停或心室纤颤。同时患者已经出现了心脑供血不足的临床征象，血压低，必须在尽量短的时间内提高心室率，保持稳定的心律。对于本例患者最佳的治疗应是立即植入心内膜起搏电极行临时心脏起搏，确保稳定的心室律和心室率。

　　本题知识点：心律失常-心脏传导阻滞,

　　11.男性，50岁，体检时发现血压160/100mmHg，隔日再测血压还是升高，诊断为高血压，该患者既往有哮喘病史，其降压药物不易选择

　　A.CCB

　　B.β受体阻滞剂

　　C.ACEI

　　D.ARB

　　E.利尿剂

　　【正确答案】B

　　【答案解析】β受体阻滞剂在急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。

　　本题知识点：原发性高血压,

　　12.患者男，50岁。近10年后血压升高，血压最高为160/110mmHg，尿常规(-)，眼底有动脉交叉压迫现象，心脏X线检查提示左心室增大，应考虑诊断

　　A.急进性高血压

　　B.高血压2级中危

　　C.高血压3级很高危

　　D.高血压危象

　　E.高血压脑病

　　【正确答案】C

　　【答案解析】患者舒张压已达110，说明是3级高血压，有危险因素，属于很高危。

　　本题知识点：原发性高血压,

　　13.老王，55岁，是一名教师人员，半年前出现右下肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。他询问手术前应做的深静脉通畅试验，又称

　　A.Trendelenburg试验

　　B.Perthes试验

　　C.Pratt试验

　　D.Buerger试验

　　E.Finkelstein试验

　　【正确答案】B

　　【答案解析】深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。

　　大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg)，患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。

　　未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。

　　在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。

　　本题知识点：周围血管疾病-单纯性下肢静脉曲张,

　　14.女性，50岁。直肠癌切除术后3天，晨起时突发左下肢肿胀，左腿皮温增高，股三角区有深压痛。最可能的诊断是左下肢

　　A.淋巴水肿

　　B.动脉栓塞

　　C.大隐静脉曲张

　　D.深静脉血栓形成

　　E.血栓性浅静脉炎

　　【正确答案】D

　　【答案解析】下肢深静脉血栓主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。

　　本题知识点：周围血管疾病-下肢深静脉血栓形成,

　　15.女性，60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，小跑时感心前区憋闷3年。近日胸闷症状加重，偶伴胸痛，入院行心电图示左心室肥厚，该患者治疗宜首选

　　A.主动脉瓣瓣膜置换术

　　B.主动脉瓣球囊成形术

　　C.主动脉瓣修补术

　　D.冠状动脉旁路移植术

　　E.心脏移植

　　【正确答案】A

　　【答案解析】人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征。重度狭窄(平均跨瓣压>40mmHg)伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。严重左心室功能不全、高龄、合并主动脉瓣关闭不全或冠心病，增加手术和术后晚期死亡风险，但不是手术禁忌证。有冠心病者，需要同时作冠状动脉旁路移植术。故选A。

　　本题知识点：主动脉瓣狭窄,

　　16.35岁前心脏性猝死的主要原因是

　　A.长QT综合征

　　B.心脏瓣膜病

　　C.心包炎

　　D.心肌病

　　E.先天性心脏病

　　【正确答案】D

　　【答案解析】各种心肌病引起的心脏性猝死占5%～15%，是35岁前心脏性猝死的主要原因。

　　本题知识点：心脏骤停,

 

　　17.患者，男性，49岁。因劳累后胸痛3年收住入院。入院后根据其发作时的心电图诊为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是

　　A.ST段呈短暂的抬高，形成单向曲线

　　B.ST段下移，T波低平、双向、倒置

　　C.T波高大

　　D.左室肥厚劳损

　　E.窦性心动过速

　　【正确答案】D

　　【答案解析】心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，发作时可见心内膜下心肌缺血的心电图表现，即ST段下移，T波倒置直立、双向等。所以本题选D。

　　本题知识点：冠状动脉性心脏病-不稳定型心绞痛,

　　18.女，27岁，乏力、咳嗽2个月余，伴低热、盗汗、痰中带血2周，胸片示：右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是

　　A.支气管扩张

　　B.浸润型肺结核

　　C.慢性肺脓肿

　　D.癌性空洞伴感染

　　E.金黄色葡萄球菌肺炎

　　【正确答案】B

　　【答案解析】该患者的病史、临床表现和胸片结果均支持浸润型肺结核的诊断。而支气管扩张多有大量脓痰，X线胸片典型者可见卷发改变。慢性肺脓肿多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。癌性空洞伴感染的X线表现为肿块呈分叶，有毛刺、切迹，可形成偏心空洞。金黄色葡萄菌肺炎X线表现为肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔。

　　本题知识点：肺结核,

　　19.女，28岁，工人。发热、干咳1个月。发病时胸部X线片示肺纹理增多，先后使用“青霉素”、“头孢菌素”抗感染治疗半月余症状未见好转。查体：T39.8℃，消瘦，双侧颈部可触及多个成串的小淋巴结，双肺未闻及干湿啰音。PPD试验(-)，胸部X线片示双肺弥漫分布直径约2mm的小结节影。该患者最可能的诊断是

　　A.真菌性肺炎

　　B.病毒性肺炎

　　C.过敏性肺炎

　　D.急性粟粒性肺结核

　　E.细菌性肺炎

　　【正确答案】D

　　【答案解析】思路：“青霉素”“头孢菌素”抗感染无效，要想到是特殊的感染：结核、真菌、病毒。双肺多发小结节一下就排除了真菌和病毒。多发结节应该想到三种情况：粟粒性肺结核、矽肺、肿瘤。本题高热，消瘦，提示消耗性疾病，答案牢牢锁定在结核上了。迷惑点：PPD实验阴性并不能排除结核，可以发生在抵抗力极差的人群，尤其是粟粒性肺结核。

　　本题知识点：肺结核,

　　20.男性，45岁。酗酒后出现发热、咳嗽，1周后咳黏液脓性痰伴胸痛，胸部CT提示下叶背段大片模糊阴影，密度不均匀，可能诊断是

　　A.肺炎

　　B.肺脓肿

　　C.支气管扩张症

　　D.肺结核

　　E.胸腔积液

　　【正确答案】B

　　【答案解析】患者酗酒后出现发热、咳嗽，胸部CT提示下叶背段大片模糊，符合肺脓肿症状。

　　本题知识点：肺脓肿,

　　21.男，62岁。左胸痛5天，胸闷、气促2天。查体：双下肺呼吸音粗，心率108次/分，P2>A2。胸部X线片示左下肺透亮度增加。对明确诊断最有价值的是

　　A.CT肺动脉造影(CTPA)

　　B.胸部高分辨CT

　　C.心电图

　　D.血D-二聚体

　　E.超声心动图

　　【正确答案】A

　　【答案解析】患者胸痛、胸闷、气促，P2>A2及X线片示左下肺透亮度增加高度怀疑是肺血栓栓塞症，明确诊断最有价值的是CT肺动脉造影(CTPA);CTPA能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影;②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

　　本题知识点：肺血栓栓塞症,

　　22.男，50岁，从1.5米高处摔下，右胸着地。体格检查：神清，呼吸34次/分，心率100次/分，血压130/75mmHg，右胸壁畸形，无伤口，出现反常呼吸，双肺呼吸音粗，无干、湿啰音。身体其余部分无损伤。现场急救的最重要处理是

　　A.静脉输液治疗

　　B.给氧、镇静、止痛治疗

　　C.加压包扎，迅速消除反常呼吸

　　D.行气管插管、人工控制呼吸

　　E.行气管切开术

　　【正确答案】C

　　【答案解析】患者老年男性，高坠伤，右胸着地，神清，呼吸偏快，心率、血压尚稳，右侧连枷胸，双肺无明显损伤。首先考虑诊断多根多处肋骨骨折。连枷胸会出现纵隔扑动，致缺氧、二氧化碳潴留，循环衰竭，故应积极处理。原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。作为现场急救，最重要处理是加压包扎，迅速消除反常呼吸。故选C。

　　本题知识点：肋骨骨折,

　　23.女，70岁。间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短半年，查体：双肺呼吸音減弱，心率80次/分，律齐。胸部X线未见明显异常。为明确诊断首选的检查是

　　A.肺功能

　　B.胸部X线

　　C.胸部MRI

　　D.胸部CT

　　E.心电图

　　【正确答案】A

　　【答案解析】患者慢性病程10年，活动后气短，双肺呼吸音减弱，考虑慢性阻塞性肺疾病，已做胸部X线。肺功能可进行通气功能检测，了解气道梗阻程度，对慢阻肺有确诊价值。

　　本题知识点：慢性阻塞性肺疾病,

　　24.男性，65岁慢性咳嗽咳痰30年今晨突感左上胸短暂刺痛，呼吸困难，不能平卧，心率120次/分，偶见心律不齐。左肺呼吸音明显减弱了，最有可能的诊断是

　　A.心绞痛

　　B.肺栓塞

　　C.胸膜炎

　　D.自发性气胸

　　E.急性左心衰

　　【正确答案】D

　　【答案解析】患者突感胸痛，呼吸困难，呼吸音减弱，考虑自发性气胸。

　　本题知识点：气胸,

　　25.男性，40岁，慢性咳嗽咳痰史10年，突发左侧胸痛1天，呈针刺样疼痛，向左肩部放射，伴有胸闷及气短。干咳、无发热。吸烟约10年，1包/天。查体：消瘦，神志清楚，气管居中，无颈静脉怒张，左下肺叩诊鼓音，左下肺呼吸音明显降低，右肺散在少量干啰音，心界叩诊不清，心率92次/分，律齐，无病理性杂音，双下肢水肿。最可能疾病是

　　A.左侧气胸

　　B.肺栓塞

　　C.急性心肌梗死

　　D.COPD

　　E.肺大疱

　　【正确答案】A

　　【答案解析】根据“突发性胸痛，呈针刺样，并伴有咳嗽、气短”，可排除选项D及E，应考虑气胸、肺栓塞、急性心肌梗死的可能。再结合“左下肺叩诊呈鼓音。呼吸音降低，左侧心界不清，显示左下肺为积气体征，心音、心律及心律未见异常”，可排除肺栓塞、急性心肌梗死。故本题选A。

　　本题知识点：气胸,

　　26.患者男，68岁，慢性咳嗽，咳痰，喘20年，近一周来下肢水肿。尿少，呼吸困难加重。经抗生素利尿剂等治疗症状无明显好转，治疗中四肢麻木，癫痫样抽搐昏迷，下列哪种情况最可能

　　A.失代偿性呼吸性酸中毒

　　B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

　　C.肺性脑病

　　D.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

　　E.呼吸性碱中毒

　　【正确答案】E

　　【答案解析】患者经抗生素、利尿剂治疗无效，患者有呼吸困难，在治疗中有四肢麻木，癫痫样抽搐，考虑呼吸性碱中毒。

　　本题知识点：系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征,

　　27.一胸腔积液患者，腹腔积液检查：外观微混，细胞数60×106/L，比重1.012。该患者腹腔积液蛋白质定量测定时，其含量大约为

　　A.<10g/L

　　B.<15g/L

　　C.<20g/L

　　D.<25g/L

　　E.<30g/L

　　【正确答案】D

　　【答案解析】该患者腹腔积液检查细胞数<100×106/L，比重1.012，符合漏出液特点，而漏出液蛋白质定量测定应<25g/L。

　　本题知识点：胸腔积液-恶性胸腔积液,

　　28.女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：体温37.5℃，呼吸24次/分。口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1200U/L，CEA明显增高。PPD(+)。最可能的诊断是

　　A.化脓性胸膜炎

　　B.结核性胸膜炎

　　C.恶性胸腔积液

　　D.乳糜样胸腔积液

　　E.结缔组织疾病

　　【正确答案】C

　　【答案解析】该患者合并胸液、腹液，LDH1200U/L，CEA明显增高。多考虑为恶性胸液。虽然PPD(+)，胸液腹液淋巴细胞增多，加之症状体征，都比较支持结核性胸膜炎，但结核性胸膜炎CEA并不增高。故选C。

　　本题知识点：胸腔积液-恶性胸腔积液,

　　29.女，45岁。2周前发热、咳嗽、咳黄痰、胸闷、胸痛，经抗炎治疗好转。现再次高热，咳嗽无痰，感胸闷。查体：T38.5℃，P115次/分，R25次/分，气管明显左移，右肺语颤减弱、叩诊呈实音、呼吸音消失，血WBC22×109/L，N0.89。该患者首先考虑的诊断是

　　A.肺脓肿

　　B.肺炎链球菌肺炎

　　C.阻塞性肺炎

　　D.脓胸

　　E.肺不张

　　【正确答案】D

　　【答案解析】气管左移动、右肺语颤减弱。脓肿、肺炎链球菌肺炎语颤增强。阻塞性肺炎和肺不张气管应向患侧移动，只有脓胸符合题意。由于肺不张，气体减少，肺泡萎陷，故气管向患侧移位。

　　本题知识点：胸腔积液-脓胸,

　　30.男性，18岁，2个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X线片示右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择

　　A.继续改进胸腔引流

　　B.将闭式引流改为开放引流

　　C.胸膜纤维板剥除术

　　D.胸膜肺切除术

　　E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良

　　【正确答案】C

　　【答案解析】患者有急性脓胸病史2个月，迁延不愈，胸片及胸部CT显示右下胸部有10cm×6cm腔，壁厚约2mm，未见钙化，考虑胸膜已有纤维性增厚，诊断为慢性脓胸。改进引流手术用于初期或大手术前的准备措施。改进全身情况，消除中毒症状和营养不良，只作为支持措施。患者胸膜与肺组织粘连不太紧密，肺组织尚未纤维化，肺内未见病变，宜行胸膜纤维板剥除术，最大限度回复肺功能，不宜行胸膜肺切除术。故选C。

　　本题知识点：胸腔积液-脓胸,

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