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　　腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

　　1、女性患者，37岁，急性阑尾炎术后4天，出现腰部下坠不适，总有便意、排便不尽感;查体：T：38℃，脉快，直肠指诊触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。

　　[问题1]、初步考虑为

　　A.直肠脓肿

　　B.阑尾残端瘘

　　C.盆腔炎

　　D.急性输卵管炎

　　E.盆腔脓肿

　　[答案]E

　　[解析]盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染，主要表现是直肠刺激征：排便不尽，腰部下坠，里急后重等，直肠指诊可触及有压痛的包块。

　　[问题2]、下一步检查包括

　　A.血清C反应蛋白

　　B.B超

　　C.X线

　　D.CT

　　E.血常规

　　F.穿刺

　　[答案]A B C D E F

　　[问题3]、选用的抗生素因考虑

　　A.头孢呋辛酯

　　B.头孢孟多

　　C.头孢噻肟钠

　　D.氯林可霉素

　　E.头孢呋辛钠

　　F.甲硝唑

　　[答案]C D F

　　[解析]盆腔脓肿药物治疗因多种广谱抗生素的出现，选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及第三代头孢菌素;其中氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度，这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。

　　2、急性弥漫性腹膜炎的临床表现中，下列哪项是错误的

　　A.腹式呼吸减弱

　　B.高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快

　　C.肠鸣音亢进

　　D.腹肌紧张

　　E.持续性剧烈全腹痛

　　[答案]C

　　[解析]听诊多有肠鸣音减弱，如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张，是腹膜炎的重要体征。

　　3、有关骨盆骨折引起腹膜后巨大血肿的处理，以下哪种方法最为恰当

　　A.剖腹探查，结扎双侧髂内动脉

　　B.抗生素治疗

　　C.可采取保守治疗，严密观察生命体征

　　D.局部穿刺抽血，固定骨盆骨折

　　E.剖腹探查，清除血肿，彻底止血

　　[答案]C

　　[解析]骨盆骨折引起的后腹膜血肿一般会自行停止，盲目切开会引起更多难以控制的出血。

　　4、继发性腹膜炎有休克表现，应首选哪种治疗方法

　　A.积极抗休克，如休克纠正，则用非手术治疗

　　B.积极抗休克的同时进行手术

　　C.立即手术

　　D.积极抗休克，如休克不能纠正，应延缓手术

　　E.积极抗体克，如休克不能纠正，不考虑手术

　　[答案]B

　　[解析]继发性腹膜炎病因多为消化道穿孔、绞窄性肠梗阻或外伤性实质脏器破裂出血，若并发体克时常提示中毒性休克或失血性休克，此时治疗措施主要为积极抗休克同时进行急诊手术治疗，以消除病因。

　　5、女性，23岁，全腹疼痛18小时。查体：体温38℃，全腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音消失。1周前曾有上呼吸道感染病史。腹穿抽出5ml稀薄无臭味的脓液，首先应考虑

　　A.胆囊穿孔

　　B.原发性腹膜炎

　　C.急性胰腺炎

　　D.阑尾炎穿孔

　　E.消化性溃疡穿孔

　　[答案]B

　　[解析]原发性腹膜炎有上呼吸道感染史，腹腔穿刺液混浊，无臭味。

　　6、腹膜间皮细胞瘤特点下述正确的是

　　A.少数患者可合并腹水

　　B.病变可以侵入盆腔

　　C.多数患者可并发肠梗阻

　　D.少数患者腹部可有肿块

　　E.早期腹痛多可明确定位

　　[答案]B

　　7、骨盆骨折合并腹膜后出血休克，经积极抢救未见好转时，可采取

　　A.DSA栓塞髂内动脉

　　B.DSA栓塞髂总动脉

　　C.髂内DSA栓塞髂外动脉

　　D.DSA栓塞髂内髂外动脉与静脉

　　E.DSA栓塞髂外动脉

　　[答案]A

　　[解析]腹膜后出血，多是髂内动脉及其分支出血所致，DSA栓塞髂内动脉效果较好，且由于盆腔血管交通支丰富，不会造成盆腔内脏器的坏死，故A正确。

　　8、患者，男性，50岁，平素身体健康，一个月前夜间平卧休息时触及腹腔内有一肿物，当时未做特殊处理，近一周来仰卧时感腹部有重压感，肿物进行性增大，遂来医院就诊;入院后查体：腹部可扪及一肿块，位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛，仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。起病来患者食欲减退、消瘦，二便未诉异常。

　　[问题1]、初步诊断是

　　A.腹膜假黏液瘤

　　B.肠系膜囊肿

　　C.结核性腹膜炎

　　D.棘球绦虫囊肿

　　E.大网膜囊肿

　　[答案]E

　　[解析]大网膜囊肿表现为腹部肿物或腹部进行性膨大。肿物多偶然在夜间发现，仰卧时腹部有重压感。并发肠扭转或肠梗阻时，可发生剧烈腹痛。腹部可扪及肿块，多位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛。发生在大网膜的中、小型囊肿，其界限清楚。但巨型囊肿或有并发症者，触诊不清，易误诊为结核性腹膜炎、腹水等。仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。

　　[问题2]、本病常见的并发症有

　　A.囊肿破裂

　　B.囊肿扭转

　　C.肠扭转

　　D.肠梗阻

　　E.囊内出血感染

　　[答案]A B C D E

　　[问题3]、下述治疗原则，观点正确的有

　　A.对巨型囊肿应逐渐抽液减压后再切除

　　B.与肠管粘连无法分离时，应切除肠管

　　C.腹腔镜手术仅适于单房性囊肿

　　D.腹腔镜进入腹腔后要先将网膜移出腹壁外切除，再用穿刺针抽尽囊内积液

　　E.网膜囊肿一旦确诊，应予以手术治疗

　　[答案]A B C E

　　[解析]腹腔镜进入腹腔后要先用穿刺针抽尽囊内积液，再将网膜移出腹壁外切除。

　　9、A.胃、十二指肠穿孔B.阑尾炎穿孔C.肝脾破裂D.出血坏死性胰腺炎E.原发性腹膜炎

　　[问题1]、腹腔穿刺液中有大量中性粒细胞，革兰阳性球菌的常见于

　　[答案]E

　　[解析]E原发性腹膜炎，多为溶血性链球菌及肺炎链球菌，革兰染色阳性

　　[问题2]、腹腔穿刺液中有大量中性粒细胞，无细菌的常见于

　　[答案]D

　　[解析]D胰腺炎引起的腹腔积液是炎性渗出液，内无细菌

　　[问题3]、腹腔穿刺液中有大量中性粒细胞，细菌很少的常见于

　　[答案]A

　　[解析]A上消化道内细菌少，主要为消化液，后期可引起化脓性腹膜炎

　　[问题4]、腹腔穿刺液中有大量中性粒细胞，革兰阴性杆菌的常见于

　　[答案]B

　　[解析]B阑尾位于下消化道，内有大量大肠杆菌;属革兰染色阴性杆菌。

　　10、患者，男性，47岁，因急性坏死性胰腺炎收住入院，入院后行保守治疗，于入院后第3天体温升高，腹痛加剧，伴有腹胀，腰大肌强直征(+);B超检查提示阴性。

　　[问题1]、下一步的检查包括

　　A.尿常规

　　B.X线

　　C.CT

　　D.静脉肾盂造影

　　E.血常规

　　F.钡剂消化道造影

　　G.B超检查

　　[答案]A B C D E F G

　　[解析]血尿常规有利于提示有无感染，X线有利于提示有无胸、腹部病变;CT对本病的诊断可能是帮助最大的;静脉肾盂造影、钡剂消化道造影可以了解肠道、肾脏有无病变，B超需要复查，由于炎症可致肠胀气，而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重，可暂时影响到B超的准确性。

　　[问题2]、影像学：X线提示右肾有大量气体包绕，以下方为主，边缘清晰;CT提示右肾呈月弯状，肾周有等密度影，其周围有低密度气体和点状影，初步考虑

　　A.肾周假性囊肿

　　B.肾囊肿

　　C.肾癌

　　D.腹膜后脓肿

　　E.肾周脓肿

　　[答案]D E

　　[解析]X线、CT提示右肾周为有感染病灶，肾脏被脓肿挤压呈月弯状，原发疾病为胰腺炎，还应考虑腹膜有感染的可能，故选DE。

　　[问题3]、下述治疗原则叙述正确的是

　　A.引流的途径常选择经腹引流

　　B.可首先选择穿刺置管引流。

　　C.根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素

　　D.应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力

　　E.一旦腹膜后脓肿形成，应立即引流

　　[答案]B C D E

　　[解析]B腹膜后脓肿引流，主要是经后腰部腹膜后途径引流，因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便，符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。经腹引流。

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