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肺炎概论

　　一、病因分类

　　细菌性肺炎最常见，约占80%，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌及厌氧菌感染。近年来，肺炎球菌肺炎比例下降，革兰阴性杆菌肺炎比例增加，非典型病原菌增加。在G+球菌肺炎中，金黄色或表皮葡萄球菌比例在院内肺部感染中显著增加。

　　其他的肺炎病原还包括病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等)、支原体、衣原体、立克次体、真菌(念珠菌、隐球菌、曲菌等)、原虫、寄生虫等。

　　非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎。

　　二、社区获得性肺炎和医院获得性肺炎

　　(一)社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)

　　1.概念和常见病原：院外所患感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌(后三种病原统称为非典型病原)、肺炎克雷白杆菌等。

　　2.诊断和严重程度分级：CAP的诊断标准包括临床症状(发热、呼吸道症状)、体检(湿性啰音或实变体征)以及血常规(白细胞>10.0×109/L或<4×109/L)和胸片表现(新出现的渗出影)，其中胸片为必要条件。经过较为充分的辅助检查(包括痰培养、血培养、血清学检查)后，仍有大约50%的患者肺炎的病原不能明确。同时CAP的诊断需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture综合征、结缔组织病肺损害、非感染性间质性肺炎、细支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉着症、嗜酸性粒细胞肺浸润等方可诊断。

　　CAP的严重程度分级可采用：①肺炎严重程度指数(PSI)，该危险分层根据患者的性别、年龄和是否居住于养老院、有无合并疾病、体检的异常发现以及辅助检查等，共20项指标进行评价，较复杂。②CURB‐65，C(意识状态)指新出现的精神症状、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸频率)≥30次/分、B(血压)收缩压≤90mmHg和/或舒张压≤60mmHg、年龄≥65。每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。

　　轻症肺炎(0～1分)可于门诊治疗，重症肺炎最好在监护室治疗，其余患者建议住院治疗。住院患者应进行相关的病原检查。

　　3.治疗方案：为经验性治疗。不同指南推荐方案有一定的差别。常用治疗方案为：

　　(1)门诊治疗患者：多采用β内酰胺类、氟喹诺酮类或大环内酯类单药治疗;

　　(2)住院患者：可选择β内酰胺类+大环内酯类联合或氟喹诺酮类单药治疗。重症肺炎的抗生素治疗需要覆盖耐青霉素的肺炎球菌和军团菌。

　　4.初始治疗效果的判断和处理

　　初始治疗后48～72h进行评价。治疗有效者首先出现体温下降，继之，呼吸道症状改善，白细胞逐渐恢复。胸片上病变吸收一般出现较迟。如果症状改善显著，患者可以耐受胃肠道给药，则可在体温正常后换用同类、或抗菌谱相近的抗菌药物口服。

　　初始治疗72h后症状无改善或症状一度改善复又重新恶化者，为治疗无效。其可能原因为：

　　①药物未覆盖致病菌或为耐药菌感染;

　　②特殊病原感染，如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺囊虫(现称伊氏肺孢子菌)、病毒等;

　　③出现感染并发症，如脓胸，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫功能损害等;

　　④非感染性疾病误诊为肺炎等。可进行相应的检查和处理。

　　(二)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP或nosocomical pneumonia，NP)

　　1.概念和常见病原：入院48小时后或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，出院后在致病病原体潜伏期内发病的肺炎均属医院获得性肺炎。多继发于有基础疾病或免疫力低下的患者。革兰阴性杆菌感染所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多见。近年来葡萄球菌感染比例逐渐增加。

　　2.诊断：与CAP相比，细菌学检查在HAP中的作用尤为重要。该组肺炎中耐药菌感染的发生率较高，准确的抗生素选择有助于改善患者的预后。另外，其他肺部疾病的表现可类似HAP，如充血性心力衰竭、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或ARDS等，如果没有病原学检查，则将使抗生素的不当使用增加。病原学检测宜采取定量培养。

　　3.经验治疗HAP可分为两种情况：

　　(1)早发(入院<5天)或没有耐药菌感染的危险因素，可能病原构成包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)以及敏感的肠杆菌。

　　(2)晚发(入院≥5天)或有耐药菌病原感染的危险因素，可能的病原以耐多药病原(如铜绿假单孢菌、产ESBL的克雷伯肺炎杆菌和不动杆菌)、甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)以及军团军。

　　前者可采用窄谱抗生素治疗，后者宜采用涵盖耐多药病原的广谱抗生素治疗。耐多药病原的危险因素如下：入院前90天使用过抗生素;本次人院时间在5天以上;所在社区或医疗单位耐药菌比例高;患者免疫功能低下或使用免疫抑制剂治疗。

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