骨髓增生异常综合征及其实验诊断

　　要点1:

　　概念

　　骨髓增生异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。

　　要点2:

　　FAB分型

　　MDS可分为原发性和继发性。原发性MDS又分为:难治性贫血(RA)，环形铁粒幼细胞难治性贫血(RAS)，原始细胞过多难治性贫血(RAEB)，转化中的原始细胞过多难治性贫血(RAEB-T)，慢性粒-单核细胞白血病(CMML)。

　　要点3:

　　亚型

　　* 占红系细胞的百分比

　　# 见到Auer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEB-T

　　2000年世界卫生组织(world health organization，WHO)对原有的FAB分类作了修订，与FAB分类相比，WHO分类与其不同的主要有:①诊断AML标准中外周血或骨髓原始细胞比例由30%减低至20%，故删除了FAB分类中RAEB-T型，WHO认为RAEB-T与AML的临床反应和预后相似;②新增了RCMD这一亚型;③将RAEB-T按骨髓原始细胞的比例分为两个亚型;④将5q-综合征确认为一个独特的狭窄的病种;⑤将CMML归纳入骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)。

　　实验诊断

　　要点4:

　　血象

　　本病初期血液学异常主要有贫血、血小板和中性粒细胞减少，多数病例同时有3项，也有1～2项减少，并可见病态造血。

　　(1)红细胞

　　表现不同程度贫血，可为正细胞正色素性，并可为大细胞或小细胞以及双形性贫血。成熟红细胞大小不等，形态不一，可见大红细胞、小红细胞，球形、靶形红细胞，嗜多色性红细胞，嗜碱性点彩及(或)有核红细胞。网织红细胞正常、减少或增高。

　　(2)白细胞

　　有不同程度的质和量的变化。白细胞数减少、正常或增多，有少量幼稚粒细胞，中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞(Pelger-Buet)样变。单核细胞增多，可见不典型的单核细胞，内含有空泡。

　　(3)血小板

　　减少者较多见，少数病例可增多，有大而畸形的火焰状血小板，偶可见小巨核细胞。

　　要点5:

　　骨髄象

　　多数病例骨髓增生明显活跃，有少数增生正常或减低，伴明显病态造血。

　　(1)红细胞系

　　多为明显增生，少数增生减低，原红和早幼红细胞增多，有类巨幼样变，可见核碎裂、核畸形、核分叶、双核或多核幼红细胞，核质发育不平衡，胞质嗜碱着色不均。

　　图为MDS红细胞病态造血

　　图为MDS骨髓中红系统病态造血

　　(2)粒细胞系

　　粒细胞系增生活跃或减低，原粒和早幼粒细胞可增高，伴成熟障碍，有的早幼粒细胞核仁明显，颗粒粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠。可有巨晚幼粒、杆状核及分叶过多的中性粒细胞，而吞噬功能降低。

　　(3)巨核细胞系

　　巨核细胞量正常、减少或增多，且多为小巨核细胞，其特点是体积小、畸形，含单个核、双核、多核及分叶过多，核仁明显等，此有助于早期诊断。

　　图为小巨核细胞

　　要点6:

　　细胞化学染色

　　骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞。

　　要点7:

　　骨髄活组织检查

　　多数病例骨髓造血组织过度增生，主要发现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor，ALIP)。正常情况下，原始粒细胞、早幼粒细胞位于骨内膜表面，MDS时此两种细胞聚集成簇，并位于骨髓中央。还可见到巨核系形态、定位异常和网状纤维增生等改变。

　　要点8:

　　免疫学检验

　　髓系细胞表面抗原及淋巴细胞亚群分布异常是MDS病态造血的另一种表现，外周血CD3+、CD4+细胞减少，CD4/CD8比值减低或倒置，与MDS病态发育相关。

　　要点9:

　　染色体和分子生物学检验

　　35%～70%患者有染色体异常，骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-、-y等较为常见，此外还有11q-、13q-、17q-等。

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