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产后出血

　　【病因】

　　子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂、凝血功能障碍。子宫收缩乏力：①产妇精神紧张、体质虚弱、合并慢性病产妇;②各种产科合并症、产程过长;③双胎、巨大儿、羊水过多;④子宫肌壁损伤;⑤子宫肌瘤、子宫发育异常;⑥镇静、麻醉药过量;胎盘因素：①胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全;②胎盘粘连;③胎盘植入;④胎盘、胎膜残留;软产道撕裂：①会阴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度撕裂;②阴道撕裂;③宫颈撕裂;④子宫下段撕裂;原因：产力过强、产程快、急产、胎儿过大、巨大儿、软产道组织弹性差、阴道手术助产、产后常规检查不仔细、缝合不彻底;凝血功能障碍：①产科合并症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、先兆子痫、HELLP综合症;②血液系统疾病：血小板减少、再障;③严重肝病 ：急慢性肝炎、脂肪肝。

　　【临床表现】

　　①胎儿娩出后大量阴道流血;②产妇出血多出现休克症状。子宫收缩乏力特点：①分娩过程中有乏力表现;②腹部扪不到宫底、子宫轮廓不清;③间歇性出血、挤压子宫有大量凝血块;④出血量与休克症状成正比;胎盘因素：与胎盘不能及时娩出有关;凝血障碍：阴道出血持续不凝;软产道撕裂出血特点：①胎儿娩出后即出血;②出血颜色鲜红、持续不断;③下段裂伤时休克症状与外出血不成正比;④可发生在下段、宫颈、阴道、穹隆、会阴。

　　【处理】针对出血原因 、迅速止血;补充血容量;纠正休克防治感染。

　　宫缩乏力处理方法：去除引起宫缩乏力的原因;按摩子宫;应用宫缩剂;宫腔纱条填塞;结扎盆腔血管;髂内动脉栓塞;切除子宫。处理胎盘：胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘\ 胎盘嵌顿：吸入乙醚松弛子宫下段\胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘\胎盘残留：刮宫清除残留胎盘\胎盘植入：多数需切除子宫;

　　处理软产道撕裂：按解剖层次缝合，不留死腔\活动出血点单独缝合\在裂伤上0.5cm处缝第一针\会阴、阴道血肿要切开、清除血块、 闭合死腔、加压止血\ 子宫下段裂伤、阔韧带血肿要开腹止血;

　　【预防】加强孕前保健;高危因素的孕妇提前入院;做好计划生育，减少人流次数;提高接生技术，正确处理产程;加强产后观察。

子宫肌瘤

　　【病 因】(确切病因不清。与下列因素有关)：

　　①子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤(与E、P有关)。②遗传学研究显示与某些染色体换位、重排、缺失等有关。③分子生物学研究提示：子宫肌瘤由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。

　　【分 类】

　　一、按肌瘤生长部位：宫体肌瘤(占92%)、宫颈肌瘤(占8%);

　　二、按肌瘤与子宫肌壁的关系分三类：①肌壁间肌瘤：肌瘤位于肌壁内，周围均被肌层包围，占60—70%;②浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表现，约占20%。肌瘤表面仅由浆膜覆盖;③黏膜下肌瘤：肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅由黏膜覆盖。占10-15%。带蒂粘膜下肌瘤。

　　【肌瘤变性】

　　①玻璃样变：最常见，切面旋涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白;②囊性变：继发玻璃样变→组织坏死液化→囊腔，囊液无色或成胶冻状;③红色变性：原因不清。多见于妊娠期或产褥期，也可发生于与妊娠无关的肌瘤患者;④肉瘤变：即肌瘤恶变，少见，占0.4-0.8%;⑤钙化：少见，多发于绝经后妇女或带细小蒂的浆膜下肌瘤。

　　【临床表现】

　　症状：症状出现与肌瘤大小，数目多少关系不大，而主要与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切。①月经改变：可表现为经量增多、经期延长、周期缩短、不规则阴道流血。以粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤多见;②腹部肿块及压迫症状;③白带增多;④腹痛、腰酸及下腹坠胀：浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤发生红色变性时→急性腹痛;⑤不孕与流产：宫腔变形防碍孕卵着床。压迫输卵管至管腔不通。继发性贫血。体征：腹部检查;妇科检查：子宫不规则增大，局部突起、质硬、活动。带蒂浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。

　　【治疗】根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的大小、部位、数目等综合考虑。

　　①随访;②药物治疗(促性腺激素释放激素类似物\雄激素\中药\拮抗孕激素药物);③手术治疗：肌瘤切除术：适用于年轻未生育过的患者;子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能者或疑有恶变者;次全子宫切除术：较年轻、宫颈无病变或炎性病变轻;全子宫切除术：年龄较大，伴宫颈病变者。<50岁，卵巢外观正常者，应保留卵巢。

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