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异位妊娠

　　【输卵管妊娠(95%)】壶腹部妊娠>峡部妊娠>伞部妊娠>间质部妊娠。

　　【病因】影响受精卵在输卵管内运送障碍的任何因素，都可能引起异位妊娠。

　　(一)输卵管炎症(主要原因) ①输卵管粘膜炎：粘膜皱褶粘连，管腔变窄;纤毛功能受损(淋病奈瑟菌\沙眼衣原体);②输卵管周围炎：输卵管扭曲、管腔狭窄;蠕动减弱(流产\分娩后感染);③结节性输卵管峡部炎：特殊类型的输卵管炎，结核杆菌感染生殖道。(二)输卵管手术史：手术所致输卵管解剖和生理的改变;输卵管绝育史， 输卵管粘连分离术，输卵管成形术。(三)输卵管发育不良或功能异常：①输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等;②输卵管蠕动、纤毛活动功能异常。(四)辅助生殖技术;(五)避孕失败：宫内节育器避孕失败;(六)其他：肿瘤压迫、子宫内膜异位症等。

　　【病理】输卵管的特点：管腔狭小、管壁薄，缺乏粘膜下组织，肌层不发达，不利于胚胎的生长发育。

　　(一)输卵管妊娠的结局：

　　①输卵管妊娠流产;②输卵管妊娠破裂;③陈旧性宫外孕;④继发性腹腔妊娠;

　　输卵管妊娠流产：多见于妊娠8~12w壶腹部妊娠;

　　两种类型：输卵管完全流产:出血一般不多;输卵管不全流产:血液从伞端流出,积聚在直肠子宫凹，可形成盆腔血肿;

　　输卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峡部妊娠 妊娠12~16周间质部妊娠;

　　陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后,长期反复内出血→血肿→机化并与组织粘连→陈旧性宫外孕;

　　继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛仍附着输卵管或排至腹腔内重新种植，继续生长发育。

　　(二)子宫变化：

　　①合体滋养细胞产生hCG→子宫内膜蜕膜样变，停经,子宫增大、变软。②合体滋养细胞产生hCG减少→蜕膜自宫壁剥离，阴道流血;③子宫内膜形态学改变多样： A-S反应(Arias -Stella):雌、孕激素过度刺激,引起子宫内膜过度增生和分泌;内膜呈现增生期改变:胚胎死亡已久;内膜呈现分泌期改变:部分深入肌层绒毛仍存活。

　　【临床表现】典型症状是停经后腹痛与阴道流血。

　　停经：不同部位停经时间的长短不同;

　　腹痛：主要症状.隐痛、酸胀感,撕裂样疼痛,肛门坠胀,肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛;

　　阴道流血：胚胎死亡后,常有不规则阴道流血，系子宫蜕膜剥离所致;

　　晕厥与休克;

　　腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久。

　　【体征】

　　一般情况：出血多时,呈贫血貌.通常体温正常,休克时略下降.

　　腹部检查：压痛、反跳痛,移动性浊音,包块

　　盆腔检查：外阴：见血迹;阴道：见少许血液;宫颈：举痛或摇摆痛(将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛,为输卵管妊娠的主要体征之一);宫体：略大;附件：一侧胀大的输卵管及轻度压痛。

　　【诊断】

　　①血β-hCG测定：异位妊娠时其水平较宫内妊娠较低,需动态观察,对保守治疗的效果评价具有重要意义;

　　②超声诊断:既有包快也有积液;

　　③阴道后穹窿穿刺;

　　④腹腔镜检查：为异位妊娠诊断的金标准;

　　⑤子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断。

　　【鉴别诊断】

　　流产\急性输卵管炎\急性阑尾炎\黄体破裂\卵巢囊肿蒂扭转。

　　【治疗】期待疗法、药物治疗、手术治疗;

　　期待疗法：

　　适应证：疼痛轻微、出血少\ 随诊可靠\无输卵管妊娠破裂证据\血β-hCG<1000U/L且继续下降\输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及\无腹腔内出血;随访期间注意观察生命体征、腹痛情况,并进行超声及血β-hCG随访。

　　药物治疗：

　　适应证：无药物治疗的禁忌\输卵管妊娠未发生破裂或流产\输卵管妊娠包块直径≤4cm\血β-hCG<2000U/L\无明显内出血;

　　化疗：全身用药及局部用药;

　　药物：甲氨蝶呤;

　　中药治疗;

　　手术治疗：

　　适应证：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象\诊断不明确\ 异位妊娠有进展\随诊不可靠\期待疗法或药物治疗禁忌证;

　　①保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女;

　　手术方式：将妊娠物自伞端挤出;输卵管切开，再缝合\病变段切除，断端吻合;

　　术后应密切监测血β-hCG;

　　②根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血,并发休克的急症患者;

　　③腹腔镜手术。

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