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第二产程临床表现

　　【第二产程临床表现】

　　①未破膜者人工破膜;②产妇有排便感，不自主地向下屏气;③胎头拨露:宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内;④胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩;⑤胎头、肩和胎体相继娩出。

　　第二产程观察及处理：

　　①密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩;②指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展;③接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备;④接产。

产前出血

　　【内容】胎盘早剥,前置胎盘。

　　【病因】孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等)、机械性因素(外伤,宫内治疗,等)、子宫腔内压力骤减(双胎分娩,放羊水,等)、子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位,等)。

　　【病理】底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离。分显性出血、隐性出血、混合性出血。

　　【分度】

　　I度(轻型)：多发生于分娩期，以外出血为主。胎盘剥离面不超过胎盘的1/3;

　　主要症状：阴道出血，可伴有轻微腹痛;

　　腹部检查：子宫软，胎盘剥离处局部轻压，子宫大小与孕周相符，胎位、胎心音清楚;

　　产后检查:胎盘母体面有血块压迹;

　　Ⅱ度：妊娠晚期多发，以内出血为主。胎盘剥离面积为胎盘的1/3左右;

　　主要症状：突发持续性腹痛，无/少量阴道出血;贫血程度与阴道出血量不符;

　　腹部检查：大于孕周、宫底可不断升高;压痛明显、宫缩有间歇、胎位可扪及，胎儿存活;

　　Ⅲ度(重型)：以内出血为主;胎盘剥离面积超过胎盘的1/2;根据凝血功能分为Ⅲa和Ⅲb;

　　主要症状：突发持续腹痛, 无/少量阴道出血;伴有休克表现;贫血程度与阴道出血量不符;

　　腹部检查：子宫呈板样、压痛、比孕周大;随血肿增大，宫底可不断升高;胎心音多消失。

　　【辅助检查】B超、实验室检查(血常规(血红蛋白、血小板)、凝血功能、肾功能)。

　　【诊断】病史：有血管病变、外伤等相关诱因;症状：腹痛、出血;体征：子宫、胎心 ;辅检： B超;血化：Hb、肾功、凝血功能。

　　【并发症】DIC、羊水栓塞、先后出血、急性肾衰竭。

　　【鉴别】前置胎盘、先兆子宫破裂。

　　【治疗原则】及时诊断，积极治疗;

　　①纠正休克;②及时终止妊娠：阴道分娩指症：轻型：或宫口已开大，短时间能分娩者;注意：人工破膜,腹带包裹压迫胎盘,阻止剥离促进宫缩,宫口开全手术助产,缩短产程;剖宫产指症：轻型：胎儿窘迫需要抢救破膜后产程无进展产妇情况不佳;重型：不管胎儿存活与否，初产妇宫口未开大，短时不能结束分娩;③并发症处理：纠正休克、DIC-补充血容量及凝血因子，防止肾衰竭、加强产后宫缩，防止产后出血。

　　【预防】防治妊娠期高血压疾病、避免腹部外伤、避免宫内压力的急骤下降、避免长时间仰卧。

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