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　　医疗和护理文件的书写

　　● 医疗和护理文件的书写要求包括及时、准确、真实、完整、简明扼要和清晰。

　　● 口腔温度以蓝“●”表示;腋下温度以蓝“×”表示;直肠温度以蓝“〇”表示;以蓝线相连。

　　● 脉搏以红“●”表示;心率以红“〇”表示;相邻符号用红线相连。

　　● 脉搏短绌时，需同时绘制心率和脉率，并在心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。

　　● 大便失禁记为灌肠用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示。自行排便一次，灌肠之后排便2次，记为1 2/E。

　　● 长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

　　● 临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次。

　　● 长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时执行并需注明间隔时间，医生注明停止时间方失效。

　　● 临时备用医嘱(sos)：在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期未执行即失效。

　　● 在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误方可执行。医生应在抢救结束后6小时内补记医嘱。

　　● 病室报告书写顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。

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