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　　医院内感染的预防和控制

　　医院内感染

　　(一)概念

　　实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。

　　(二)分类

　　● 外源性感染：病原体来自患者体外。

　　● 内源性感染：病原体来自患者自身所引起的感染。

　　清洁、消毒、灭菌

　　(一)概念

　　清洁：用物理方法清除物体表面的污垢。

　　消毒：清除或杀灭物体上除细菌芽孢外的各种病原微生物。

　　灭菌：清除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽孢。

　　(二)清洁、消毒和灭菌

　　● 物理消毒灭菌法

　　(1)热力消毒灭菌法

　　利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，干热法和湿热法。

　　干热灭菌所需的温度较高，时间较长;湿热灭菌所需温度较低，时间较短。

　　1)燃烧法：无保留价值的污染物品，某些器械和搪瓷类物品在急用时。

　　方法：

　　①金属器械可在火焰上烧灼20秒;

　　②搪瓷类容器可倒入少量95%乙醇，燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。贵重器械及锐利刀剪禁用此法。

　　2)干烤法。

　　3)煮沸消毒法：

　　①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。

　　②方法：先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，水沸开始计时，5~10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭。在水中加入碳酸氢钠，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。

　　碳酸氢钠的作用

　　● 1%~2%的碳酸氢钠：可以提高沸点的去污防锈。

　　● 1%~4%的碳酸氢钠：口腔真菌感染。

　　● 2%~4%的碳酸氢钠：外假丝酵母菌的阴道灌洗。

　　● 2%的碳酸氢钠：鹅口疮患儿的口腔的清洗。

　　● 美曲膦酯(敌百虫)农药中毒者是禁用1%~4%的碳酸氢钠洗胃。

　　● 急性溶血时，用碳酸氢钠碱化尿液。

　　操作时的注意事项：

　　①有轴节的器械或带盖的容器应将轴节或盖打开放入，空腔导管先在腔内灌水。

　　②所有物品浸在水中，不能重叠。

　　③中途加入物品，在第二次水沸后重新计时。

　　④玻璃器皿冷水放入，橡胶制品用纱布包好，待水沸后放入。

　　⑤海拔每增高300m，消毒时间延长2min。

　　⑥消毒后物品及时取出，置于无菌容器内。

　　4)压力蒸汽灭菌法：热力消毒灭菌中效果最可靠的一种方法。

　　①压力：103kPa~137kPa;温度：121℃~126℃;时间：20~30min。

　　②测定灭菌效果：馏点温度计、化学指示剂、化学指示胶带(最常用的)、生物监测法(最可靠)等。

　　注意事项：

　　①物品灭菌前需洗净擦干或晾干。

　　②灭菌包不宜过大、过紧。

　　卧式压力蒸气灭菌器物品包：30cm×30cm×25cm。

　　预真空压力蒸气灭菌器物品包：30cm×30cm×50cm。

　　③灭菌物品放置合理：留有空隙，布类物品放在金属、搪瓷物品上面。

　　④装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上。

　　⑤灭菌物品干燥后方可取出。

　　⑥定期监测灭菌效果。

　　(2)光照消毒法

　　1)日光暴晒法：6h，定时翻动。

　　2)紫外线灯管消毒法：作用最强的波段为250~270nm。

　　①方法

　　空气消毒：有效距离不超过2m，时间30 min。

　　物品消毒：有效距离为1m，时间20~30min。

　　从灯亮后5~7min计时。关灯后，如需再开启，应间歇3~4min。

　　②注意事项

　　环境清洁、干燥。

　　紫外线消毒适宜温度：20℃。

　　适宜湿度：40%~50%。

　　保护眼睛和皮肤。

　　保持灯管清洁，灯管表面定期用乙醇棉球擦拭。

　　● 化学消毒灭菌法

　　(1)原理

　　1)菌体蛋白凝固变性，细菌酶失去活性，导致微生物代谢障碍而死亡。

　　2)破坏细胞膜结构，改变其通透性，导致细胞膜破裂、溶解，以达到消毒灭菌的目的。

　　(2)化学消毒灭菌剂的使用原则

　　1)根据物品的性能和病原微生物的特性选择。

　　2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。

　　3)消毒的物品必须先洗净、擦干，再全部浸入液面以下，轴节打开。

　　4)消毒后的物品使用前无菌蒸馏水或无菌生理盐水冲净;气体消毒后的物品，气体散发后再用。

　　(3)化学消毒灭菌剂的使用方法

　　1)擦拭法：物体的表面，桌子、椅子等。

　　2)浸泡法：耐湿不耐热物品，如锐利器械、精密器材等的消毒。

　　3)喷雾法：空气或物体表面。

　　4)熏蒸法：室内物品、空气及不耐湿不耐高温物品。

　　①空气消毒：

　　2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30~120分钟。

　　纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30~ 120分钟。

　　食醋：每立方米5~10ml，加热水1~2倍，时间30~120分钟。

　　②物品消毒：常用甲醛熏蒸柜。

　　(4)常用化学消毒剂(消毒效力、使用方法 、注意事项)

　　1)过氧乙酸：用于皮肤、黏膜消毒。

　　注意事项：对金属及织物有腐蚀性，消毒后应及时冲洗干净。

　　2)2%的戊二醛：用于不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等。

　　注意事项：对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前加入0.5%亚硝酸钠防锈。

　　3)甲醛：用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。

　　注意事项：甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽气通风或氨水中和法去除残留甲醛气体;甲醛不宜用于空气消毒，以防致癌。

　　4)含氯消毒剂：常用于餐具、水、环境、疫源地等的消毒。

　　5)过氧化氢：用于丙烯酸树脂制成的外科埋置物、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒，及漱口、外科冲洗伤口等。

　　6)碘酊：用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒。

　　7)乙醇：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。

　　8)碘伏：用于皮肤和黏膜等的消毒。

　　9)氯己定：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。

　　无菌技术

　　(一)概念

　　(二)原则

　　● 操作前准备：无菌操作前30分钟通风，停止清扫地面，减少走动。

　　● 操作中保持无菌

　　(1)不能跨越无菌区，手臂应保持在腰部或操作台面以上，操作过程中不可跨越无菌区，手不可触及无菌物品。操作时不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

　　(2)应使用无菌持物钳取用无菌物品;无菌物品取出后不可放回无菌容器内。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。

　　(3)一套无菌物品只供一位病人使用。

　　● 操作中物品管理

　　(1)无菌物品必须与非无菌物品分开放置，设有明确标志。

　　(2)无菌物品应存放于无菌包或无菌容器中。

　　(3)无菌包需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。

　　(4)无菌包的有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。

　　(三)无菌技术基本操作法

　　● 无菌持物钳的使用(镊子、卵圆钳、三叉钳)。

　　(1)存放方法

　　1)消毒液浸泡保存：消毒液浸过无菌持物钳轴节以上2~3cm或持物镊的1/2处。每件容器只放一把持物器械;浸泡时钳端打开。

　　2)干燥保存：每4h更换一次。

　　(2)无菌持物钳的使用法

　　1)取放时闭合钳端垂直取放，手不可伸入容器内或触及无菌部分。

　　2)使用时保持持物钳或无菌镊夹取端向下。持物钳只能在持物者的胸部高度位置移动，不可甩动。

　　3)用后立即放回容器内。

　　4)使用专用无菌镊夹取油纱布。

　　5)只能夹取无菌物品。

　　6)到较远处取物，将持物钳和容器一起移至操作处，就地使用。

　　● 无菌容器的使用法

　　(1)打开无菌容器，盖内面向上放置。

　　(2)从无菌容器内夹取无菌物品时，须用无菌持物器械。持持物钳取物时，持物钳及物品不能触及容器边缘;物品取出后立即盖严无菌容器。

　　(3)手持无菌容器时，托住底部，手指不能触及容器边缘及内面。

　　● 无菌溶液取用法

　　(1)核对药名、灭菌日期;检查密封瓶瓶口、瓶身、药液(变质、混浊、沉淀)。

　　(2)手不可接触瓶口及瓶盖中间部。先倒出少许溶液冲洗瓶口。倒溶液时，应避免水珠回溅污染瓶口，保持标签干燥。

　　(3)注明开瓶日期及时间。已打开过的溶液保存24h。

　　● 无菌包的使用法：注明开包日期及时间，24h内可再使用。

　　● 铺无菌盘法：4h内有效。

　　● 无菌手套的使用

　　(1)操作在腰或操作台面以上水平进行。

　　(2)未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面。

　　(3)手套有破损立即更换。

　　(4)脱手套时应冲净其上的脓血，再自手套口往下翻转脱下。如有污渍，先在消毒液中洗净再脱下浸泡。

　　隔离技术

　　(一)概念

　　是将传染病病人、高度易感人群安置在指定的地方和特殊环境中，暂时避免和周围人群接触。对前者采取传染源隔离，即防止传染病病原体向外传播;对后者采取保护性隔离，即保护高度易感人群免受感染。

　　(二)隔离区域的设置和划分

　　● 隔离区域的设置

　　(1)应与普通病区分开，远离食堂、水源和其它公共场所。

　　(2)以病人为隔离单位。

　　(3)以同一病种为隔离单位。

　　(4)凡未确诊或发生混合感染及重、危病人具有强烈传染性者应安排单独隔离室。

　　(5)病房和病室门前悬挂隔离标志，门口放用消毒液浸湿的脚垫，门外设立隔离衣悬挂架(柜或壁橱)，备消毒液、清水各一盆及手刷、毛巾、避污纸。

　　● 隔离区域的划分

　　(1)清洁区：凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区，更衣室、配膳室、值班室、库房。

　　(2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区，医护办公室、化验室、病区内走廊。

　　(3)污染区：凡病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域称为污染区，病人的病室、厕所、浴室。

　　(三)隔离消毒原则

　　● 一般消毒隔离

　　(1)工作人员要求

　　1)衣帽整齐，穿隔离衣。

　　2)在规定的范围内活动，接触病人后必须消毒双手。

　　(2)病室及病人消毒隔离

　　1)病人用过的物品及病室应消毒。

　　2)分泌物、排泄物等应消毒后处理。

　　3)用过的器械要消毒。

　　4)严格执行陪伴和探视制度。

　　5)病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。

　　● 终末消毒处理

　　终末消毒处理是指对转科、出院或死亡的病人及其所在病室、用物等进行的消毒处理。

　　(1)病人的终末处理

　　1)病人出院或转科前应沐浴、换上清洁衣服，个人用物需消毒后带出。

　　2)病人死亡，用消毒液做尸体护理，浸透消毒液的棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，一次性尸单包裹尸体。

　　(2)病人单位的终末处理

　　1)病人用过的物品消毒。

　　2)病室消毒。

　　(四)隔离技术操作法

　　● 口罩的使用

　　(1)目的。

　　(2)注意事项：

　　勤洗勤换;使用一次性口罩不得超过4小时;潮湿应立即更换;每次接触严密隔离病人后应立即更换。

　　● 手的清洁与消毒

　　(1)洗手 ：“七步洗手法”。

　　①掌心对掌心，两手并拢相互搓擦。

　　②手心对手背，手指交错相互搓擦(交换)。

　　③掌心相对，手指交叉沿指缝相互搓擦。

　　④用一手握另一手拇指旋转搓擦(交换)。

　　⑤弯曲一手手指各关节，在另一手掌心旋转搓擦(交换)。

　　⑥指尖在掌心转动搓擦(交换)。

　　⑦清洁手腕。持续时间不少于15秒。

　　(2)消毒手

　　1)顺序：前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲，每手30秒，流动水冲净，重复一遍，共刷2分钟。

　　2)注意事项：

　　①刷手范围应超过被污染的范围。

　　②刷手时，身体与洗手池保持一定距离，以免隔离衣污染洗手池边缘或消毒盆。

　　③冲洗时，腕部低于肘部。

　　● 穿脱隔离衣

　　(1)目的。

　　(2)注意事项：

　　1)穿隔离衣前，应将操作中所需一切用物备齐。

　　2)操作前，应检查隔离衣，无潮湿、无破损，完全覆盖工作服。

　　3)保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽。

　　4)穿隔离衣后，不得进入清洁区，只能在规定区域内活动。

　　5)洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。

　　6)隔离衣应每天更换一次;如有潮湿或被污染时，立即更换。

　　7)挂隔离衣时，如在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面;如在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。

　　● 避污纸的使用

　　(1)目的：用清洁的手拿取污染的物品或用污染的手拿取清洁物品，省略消毒手续。

　　(2)使用方法：页面抓取，用后焚烧。

 

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