一、知识点[护理程序]

　　1、护理程序的基础：系统论

　　2、护理程序步骤：一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。(骨断几十平估断计实评)

　　3、护理评估：是护理程序的开始并且贯穿在整个护理过程中

　　4、 收集资料目的：

　　1) 正确确立诊断提供依据

　　2) 为制定理想护理计划提供依据

　　3) 为评价护理效果提供依据

　　4) 积累资料供护理科研参考

　　5、资料的类型：主观的：(病人自身的感受)例如头晕、麻木乏力恶心、疼痛

　　客观的：(护士观察或者仪器测量的)例如黄疸、发绀、杂音

　　6、健康资料的直接来源是：患者本人

　　7、引导病人抓住交谈主题措施：

　　1) 针对交谈主题有准备有计划的进行

　　2) 注意倾听，不要随意打断，有目的的引导

　　3) 交谈完毕，应该对所交谈的内容作小结

　　8、潜在的护理诊断：是指现在未发生的，如：有........的风险

　　9、护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。

　　护理诊断常用的陈述方式：PES公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述 现存的护理诊断。问题(P)即护理诊断的名称;相关因素(E):多用‘与......有关来陈述’;症状或体征(S)又称PES公式(护理诊断要记清，名正因定四部分，PES来陈述，诊断因素要体征)(名 名称 正 诊断 因 相关因素 定 定义)

　　10、护理病案的书写：PIO是指

　　P表示病人的健康问题;I护理措施;O护理效果;

　　二、知识点[医院和住院环境]

　　1.如果遇到高热剧痛呼吸困难出血休克：护士应该安排提前就诊

　　2.对于传染病或者疑似传染病患者应该分诊到隔离门诊

　　3.抢救车五定：定品种数量、定点安置、定人保管、

　　定期消毒灭菌、定期检查维修(亮点均见人 量 、点 菌、检、人 )

　　4.护士配合抢救时医生到达前应该根据病情快速做出分析、判断，给予紧急处

　　理

　　5.病区：声音35-45db 室温18-22℃ 特殊22—24度 湿度50%---60%

　　病室床与床之间的距离不少于1m

　　6.备用床

　　移开床旁桌约20cm，床旁椅放置床尾正中，距离15cm，被套叠成s型，开口背门(20 桌 15椅子s型 背开门)

　　7. 暂空床 备用床+橡胶单中单距上端45-50cm=暂空床

　　麻醉床(保护床上用品不被血渍或呕吐物污染)

　　橡胶单按需铺设，被开口向门，枕头横立床头背开门，椅子放对侧

　　8.病人入院时对于传染病人或者疑似传染的病人应送至隔离室处置

　　9.在护送病人进入病区的的过程中必要的治疗(如输液、吸氧)不能中断

　　10.住院病历顺序：体温单在前， 出院病历顺序：体温单在后

　　11.病人出院后床上用品应该在日光下暴晒6小时

　　12.病人的转运：

　　轮椅转运：嘱患者身体尽量向后靠，勿自行下车

　　平车运送顺序：上半身、臀部、下肢(上车先上、下车先下)

　　13.颈椎骨折的病人搬运时采取平车四人搬运法

　　14.平车运送过程中(1)头部卧于大轮端，护士站在患者头侧，

　　(2)上下坡时病人头部应该在高处

　　(3)有引流管的患者引流管要妥善固定并保持通畅

　　(4)骨折病人车上需要垫木板，并固定好骨折部位

　　三、 知识点[仰卧位]

　　1.去枕仰卧位，枕头立床头，头偏一侧，双腿自然放(用于麻醉未醒，椎管或腰椎穿刺术后6-8h，用于防止颅内压降低引起的头痛)。( 麻防吐，穿68，防低压)

　　2.中凹卧位，头高10~20°下肢20~30°(抗休克，利于呼吸改善缺氧，下肢抬

　　高增加心脏排量)。 (头下123 上保通气下赠量)

　　3.半坐卧位

　　床头摇高30°--50°膝下摇高防止身体下滑

　　(心肺疾患引起呼吸困难的患者、胸腹部盆腔手术或有炎症的患者、腹部手

　　术后的患者、某些面部以及颈部手术的患者、疾病恢复期体制虚弱的患者)

　　4.端坐卧位

　　病人坐位跨床桌放在前，床头摇起70°~80°膝下成15°~20°(用于急性肺水肿心包积液、支气管哮喘发作，极度呼吸困难)

　　5.头低足高位

　　病人仰卧床尾抬高15-30cm、(肺部分泌物引流十二指肠胆

　　引流、妊娠是胎膜早破脐带脱垂、跟骨胫骨骨折重力反牵引)

　　6.头高足低

　　病人仰卧床头抬高15-30cm(颈椎骨折反牵引、减轻颅内压预防脑水肿)

　　7.侧卧位 肌肉注射时病人应该采取的卧位：上腿伸直，下推弯曲

　　8.膝胸卧位：子宫后倾和胎位不正，法络四联症缺氧

　　9.左侧卧位：结肠造口术后患者

　　右侧卧位：新生儿哺乳，阿米巴样痢疾

　　健侧卧位：肺全切患者，产妇会阴侧切患者

　　患侧卧位：气胸胸痛的患者，结石碎石后的患者，颅底骨折患者

　　屈膝侧卧位：急性胰腺炎患者

　　10. 保护具 支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱、烧伤暴露时等

　　约束带使用时需要观察末梢循环的状况，每两小时松解一次，注意患者保持功能位(约束观察时间为15-30min)

　　四、知识点[院内感染的预防和控制]

　　1.清洁、消毒、灭菌的概念

　　2.被破伤风、气性坏疽、肺结核患者痰液污染的辅料、纸张消毒方法为：燃烧法

　　3 . 热力消毒灭菌法1) 燃烧2) 干烤3) 煮沸(加碳酸氢钠配成1%-2%，提高沸点杀菌防锈)4) 压力蒸汽

　　4.光照消毒法1) 日光暴晒2) 臭氧灭菌灯3) 电离辐射4) 微波灭菌消毒5) 过滤除菌

　　5.手提式蒸汽压力灭菌器灭菌参数：压力103--137kPa 温度121--126℃ 保持20--30分钟

　　6.蒸汽灭菌时，布类物品要放在金属和搪瓷类物品的上方

　　7.传染病病人排泄物的消毒方法：5份排泄物加1份含氯消毒剂搅拌，放置2--6小时

　　8.臭氧消毒30分钟后人员方可进入

　　9.微波消毒灭菌的方法用于：食品、餐具化验单、票证的消毒

　　10.内窥镜的消毒方法：2%戊二醛浸泡

　　五、知识点[无菌技术]

　　1、无菌技术原则

　　2、无菌物品未被污染的情况下有效期为7天(无菌包打开后有效期24小时

　　铺好的无菌盘有效期4小时)。

　　3、无菌持物钳：1)消毒时消毒液浸没轴节上2-3cm，或持物钳的1/2处

　　2)使用时前端不可触及容器口边缘，前端始终保持向下，

　　3)使用完毕应闭合前端，垂直放回容器内

　　4)不能夹取未经消毒灭菌的物品、不可夹取油纱或换药

　　5)不可用手触及消毒液浸泡部分

　　6)取远端物品时应该将容器一同搬移使用

　　4、带无菌手套：未带手套的手不可触及手套的外面，已带手套的手不可触及里面，如果发现手套破损或者被污染应该及时更换

　　六、知识点[隔离技术]

　　1.半污染区：医生办公室、走廊、检验室

　　2.污染区：病房、患者卫生间、浴室、病区外走廊

　　3.解除隔离：需要创人性分泌物三次培养结果均为阴性

　　4.隔离衣：清洁区--领口、衣袖

　　5.避污纸使用时应该从页面抓取，不可撕取

　　七、知识点[压疮的预防和护理]

　　压疮的压力：压力、摩擦力、剪切力

　　压疮的分期：

　　1淤血红润期 红肿热痛麻无破溃可恢复

　　2炎性侵润期 表面紫、有硬结、出水泡

　　3溃疡期 脓液流、成溃疡，发黑变臭深达骨

　　八、知识点[生命体征评估]

　　体温热型

　　1.稽留热指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期

　　2.弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等

　　3.间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等

　　4.不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等

　　脉搏

　　正常脉搏为60-100次每分

　　速脉：脉率大于100，见于甲亢休克大出血前期

　　缓脉：脉率小于60，颅内压增高、阻滞、甲减

　　异常脉搏

　　洪脉：高热甲亢

　　丝脉：心功能不全、大出血、休克

　　短绌：脉率小于心率

　　奇脉：吸气时明显减弱，如哮喘

　　九、知识点[患者饮食的护理]

　　高热量饮食：甲亢、高热烧伤

　　高蛋白饮食：结核、烧伤严重贫血肾病综合征、癌症晚期

　　低蛋白饮食：急性肾炎、尿毒症、肝性脑病

　　低盐饮食 ：急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水高血压

　　胆囊造影试验饮食：前一日午餐(高脂饮食)——晚餐清淡无脂喝造影剂

　　当日禁食早餐——拍摄---如果效果好就进食高脂肪等，30

　　后分钟第二次拍摄

　　隐血试验饮食：3天前禁食动物血肝脏铁剂绿色蔬菜

　　吸碘试验饮食：检查前7--60天禁食含碘搞的食物

　　十、知识点[冷热疗法]

　　一、冷疗法

　　作用：1) 抑制炎症扩散，适用于炎症早期病人

　　2)减轻疼痛，用于牙痛、烫伤病人

　　3)减轻局部 出血或充血，用于扁桃体摘除术后、鼻出血、局部软组织损伤早期病人

　　4)降低体温用于高热、中暑、对于脑外科病人用冷降低细胞代谢率，减少脑细胞耗氧量，利于脑功能恢复(抗炎减痛止血降温)

　　禁忌部位：

　　(1) 枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。

　　(2) 心前区：用冷可反射性心率减慢、心律不齐。

　　(3) 腹部：用冷易引起腹泻。

　　(4) 足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热;还可引起一过性的冠

　　状动脉收缩。

　　(5) (枕耳阴腹足心前)

　　冷疗注意事项 ：

　　局部用冷a.冰袋或冰囊的应用时间不超过30分钟，再用应间隔60 分钟。体温监测;使用后30分钟测体温。

　　b.冰帽或冰槽的应用

　　注意事项：①观察病人头部皮肤的变化，尤其是耳廓部位应注意防止发生青紫、麻木及冻伤。②观察体温，为病人测肛温， 每30分钟一次。③观察病人的心率，防止心房、心室纤颤房室传导阻滞等的发生。

　　全身用冷a.乙醇拭浴：25%-35%乙醇200-300ml(温度32-34℃左右)。时间为15-20分钟。

　　b.温水拭浴用于高热病人降温：水温32-34℃。

　　二、热疗法

　　作用：1)促进炎症的消散和局限 热疗可使局部血管扩张，血流速度加快，利于组织中毒素的排出;同时促进血液循环，增加血流量，加快新陈代谢，增强白细胞的吞噬功能。因而在炎症早期用热可促进炎性渗出物的吸收和消散;在炎症后期用热，可因白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，从而有助于坏死组织的清除及组织修复，使炎症局限。

　　2)缓解疼痛 热疗能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速致痛物质排出及渗出物的吸收，从而解除局部神经末梢的压力。

　　3)减轻深部组织充血

　　4)保暖(延缓减暖)

　　影响因素：用热时间为10-30分钟。个体差异如老年病人，因感觉功能减退，对热疗刺激反应比较迟钝;婴幼儿对热疗反应较为强烈;女性病人对热较男性敏感等。故此类病人用热应防烫伤。

　　禁忌证(1)急腹症尚未明确诊断前 热疗能够减轻疼痛，因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。

　　(2)面部危险三角区感染化脓时 因面部危险三角区血管丰富又无静脉瓣，且与颅内海绵窦相通，热疗能使该处血管扩张，血流量增多，导致细菌和毒素进入 血液循环，使炎症扩散，造成颅内感染和败血症。

　　(3)各种脏器内出血时热疗可使局部血管扩张，增加脏器血流量和血管通透性，而加重出血倾向。

　　(4)软组织损伤早期：(48h) 软组织损伤早期(挫伤、扭伤或砸伤)忌用热疗。因热疗可促进局部血液循环，从而加重皮下出血、肿胀及疼痛。

　　方法：干热法 目的：保暖、解痉 、镇痛。

　　十一、知识点[排泄护理]

　　尿比重：1.015---1.025

　　尿PH:4.5-7.5

　　多尿：24h>2500，少尿24h<400或每小时小于17ml ，无尿24h<100或12小时无尿

　　女性导尿

　　尿道长3-5cm

　　消毒顺序：初次由上至下，由外向内(阴阜--两侧大小阴唇--尿道口)

　　再次消毒由上向下，由内向外(尿道口--两侧小阴唇--尿道口)

　　男性尿道长20--22cm

　　第一次放尿不得超过1000ml，以免引起血压下降或者休克、血尿

　　排便

　　颜色：柏油样：上消化道出血 下消化道出血成暗红色

　　陶土：胆道梗阻 果酱：阿米巴痢疾或肠套叠

　　鲜血滴出：肛裂或者痔疮(上白下黑、土胆阿果)

　　气味：消化不良 酸臭味 上消化道出血：腥臭味

　　直肠溃疡或者肠癌呈腐臭味 (消酸上腥癌腐臭)

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