前置胎盘

　　①妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎先露部。

　　②临床表现——妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

　　③完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。初次出血早，反复出血次数频繁，量较多。

　　④部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。

　　⑤边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠37～40周或临产后，量较少。

　　⑥超声波检查——首选。

　　⑦阴道检查——一般不主张应用。

　　⑧治疗原则：制止出血、纠正贫血和预防感染。

　　期待疗法——妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好、胎儿存活者。

　　终止妊娠——入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者：剖宫产术是主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘。

　　⑨需立即终止妊娠者，孕妇去枕侧卧位。

　　妊娠合并病毒性肝炎

　　①妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。

　　②病毒性肝炎对妊娠的影响

　　孕早期——加重妊娠反应，晚期——妊娠期高血压疾病发生率增高，易发生产后出血。

　　围生儿患病率及死亡率高。

　　③辅助检查

　　1)肝功能检查：尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。

　　2)血清病原学检测及意义

　　甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。

　　乙型病毒性肝炎

　　HBsAg——HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者;

　　抗HBs——机体曾经感染过HBV，但已具有免疫力;

　　HBeAg——肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性;

　　抗HBe——血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低;

　　抗HBc-IgM——HBV在体内复制，肝炎急性期;

　　抗HBc-IgG——恢复期或慢性感染。

　　丙型病毒性肝炎——血清中检测出HCV抗体即可确诊。

　　④治疗原则：原则上不宜妊娠。增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。

　　重型肝炎——预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应<0.5g/kg。

　　妊娠末期，积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。

　　⑤急性肝炎应于痊愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。

　　⑥阻断乙型肝炎的母婴传播：孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200单位，至分娩。

　　⑦严禁肥皂水灌肠。严密观察肝性脑病前驱症状。预防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。

　　⑧临产前1周开始服用维生素K、维生素C。

　　⑨乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳。

　　母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。

　　⑩新生儿已接受免疫，母亲为携带者(仅HBsAg阳性)，建议母乳喂养。

　　⑪新生儿出生后6小时内和1个月时各肌注1ml的HBIG，出生后24小时内、生后1个月、6个月分别注射乙型肝炎疫苗。

　　⑫大三阳：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性。

　　滴虫阴道炎

　　①滴虫阴道炎——阴道毛滴虫引起。

　　②直接传播：性交。

　　③间接传播：游泳池、浴盆、衣物。

　　④医源性感染：污染的器械及敷料。

　　⑤典型症状——阴道分泌物增加伴瘙痒。

　　⑥分泌物典型特点——稀薄泡沫状。有其他细菌混合感染白带可呈黄绿色、血性、脓性且有臭味。

　　⑦瘙痒部位：阴道口和外阴，局部灼热、疼痛、性交痛，尿道口感染、血尿。吞噬精子造成不孕。

　　⑧检查时可见阴道黏膜充血，可见后穹隆有呈黄绿色或脓性液性泡沫状分泌物。

　　⑨辅助检查：

　　生理盐水悬滴法：敏感性率达60%～70%。

　　培养法：适于症状典型而悬滴法未见滴虫者，其准确率可达98%左右。

　　⑩每次月经干净后复查1次，连续3个月经周期均是阴性称治愈。夫妻双方同治。

　　局部治疗：0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高锰酸钾溶液阴道灌洗。然后阴道用药——甲硝唑等。

　　全身治疗：口服甲硝唑。

　　⑪口服甲硝唑可有食欲减退、恶心、呕吐、头痛、皮疹、白细胞减少等不良反应，一旦发现应停药。

　　⑫治疗期间禁止性生活。

　　⑬哺乳期妇女在用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。

　　外阴阴道假丝酵母菌病

　　①传染方式以内源性为主。

　　②病因及发病机制

　　孕妇、糖尿病、大量雌激素治疗、长期应用抗生素者、服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征者易发此症。

　　③临床表现

　　症状：外阴、阴道奇痒，还可有尿痛、尿频、性交痛，阴道分泌物典型特点为干酪样白带或豆渣样白带。

　　体征：小阴唇内侧、阴道黏膜红肿并附着白色块状薄膜，容易剥离，下面为糜烂及溃疡。外阴可见红斑、水肿，皮肤有抓痕。

　　④辅助检查

　　悬滴检查：光镜下检查见到白色假丝酵母菌芽孢和菌丝可确诊。

　　pH测定具有重要鉴别意义，pH<4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，PH>4.5，并且涂片中有白细胞，可能为混合感染。

　　⑤治疗原则

　　消除病因——糖尿病，长期应用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇者应停药。

　　阴道用药：制霉菌素栓剂、克霉唑栓剂、咪康唑栓剂置于阴道内。

　　阴道灌洗：用2%～4%碳酸氢钠。

　　全身用药——氟康唑。

　　⑥护理措施

　　每日清洗外阴、更换内裤。切忌搔抓。内裤应煮沸消毒。

　　阴道灌洗注意药液浓度和治疗时间，温度一般40℃。

　　月经前复查白带。

　　葡萄胎

　　①阴道流血——最常见的症状。

　　②子宫异常增大、变软：葡萄胎的迅速增长以及子宫腔内出血，子宫体积一般增长较快。

　　③卵巢黄素化囊肿若发生扭转，可出现急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

　　④咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。

　　⑤治疗原则

　　清宫——葡萄胎一经确诊，应立即给予清除。注意预防出血过多、穿孔及感染。

　　子宫切除术——年龄>40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件。

　　黄素化囊肿一般情况下不需要处理。黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。

　　⑥预防感染：病人阴道流血期间，保持局部的清洁干燥，监测体温，及时发现感染征兆。

　　⑦葡萄胎一经诊断应立即清宫，为防止术中大出血，术前建立静脉通路，备血，做好抢救措施。

　　术前——排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

　　术后——刮出组织送病理检查。

　　⑧饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食。

　　⑨葡萄胎清宫术后禁止性生活1个月。避孕1年，至少半年，避孕方法宜选用阴茎套。

　　⑩随诊时间：葡萄胎清宫术后必需每周查血或尿的hCG1次，直到阴性，以后每月1次，半年以后每6个月1次，至少随访2年。

　　⑪良性葡萄胎预后半年内复发→侵蚀性葡萄胎;

　　良性葡萄胎预后一年后复发→绒毛膜癌;

　　良性葡萄胎半年～一年内→两种都有可能。

　　⑫绝对避孕1年，选择工具避孕(阴茎套或阴道隔)。

　　功血

　　①无排卵性功血——青春期与绝经过渡期妇女。

　　排卵性功血多发生于生育年龄妇女。常见有两种类型：黄体功能不足与子宫内膜不规则脱落。

　　②无排卵性功血：最常见症状——不规则子宫出血，其特点是：月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少。

　　根据异常子宫出血特点分为

　　月经过多：周期规则，经期大于7日或经量多于80ml;

　　经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多;

　　子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多;

　　子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量不太多。

　　③有排卵性功血

　　④基础体温测定——简单易行的方法。排卵后体温上升0.3～0.5℃。有排卵者的基础体温曲线呈双相型，无排卵者基础体温始终处于较低水平，呈单相型。如黄体期短，提示黄体功能不足。子宫内膜不规则脱落者基础体温呈双相型，但下降缓慢。

　　⑤诊断性刮宫(诊刮)——通过诊刮达到止血及明确子宫内膜病理诊断的目的。

　　⑥治疗原则

　　无排卵性功血——止血、调整周期、促排卵。

　　绝经过渡期——止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变。

　　排卵性功血——恢复其黄体功能。

　　急性大出血、子宫内膜癌高危因素——刮宫术止血。

　　⑦护理措施

　　1)一般护理

　　食高蛋白、高维生素及含铁量高的食物。

　　禁止盆浴，性生活。

　　2)大出血病人：绝对卧床休息，平卧位或仰卧位。

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