腰椎间盘突出症

　　①膨隆型：表面完整，有隆起。

　　突出型：髓核突向椎管。

　　脱垂游离型：破裂的椎间盘组织游离在椎管内。

　　Schmorl结节及经骨突出型：髓核突入椎体骨松质内，或沿椎体间血管通道突向前纵韧带，游离于椎体前缘。

　　②腰4～5、腰5～骶1是最易发生的部位。

　　③症状

　　腰痛——最多见。

　　坐骨神经痛：下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。

　　中央型腰椎间盘——双侧坐骨神经痛，双侧大腿和小腿后侧疼痛。坐骨神经痛可因腹压增加而加剧。

　　马尾神经受压：双侧大、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。

　　④体征

　　1)腰椎侧突

　　髓核突出位于神经根内侧时，腰椎凸向健侧;

　　髓核突出位于神经根外侧时，腰椎凸向患侧。

　　2)直腿抬高试验——病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至60°以内即出现放射痛。

　　加强试验——在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现。

　　3)腰部活动受限——前屈受限最明显。

　　4)压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。

　　5)神经系统表现——感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。

　　腰5神经根受累——患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足趾背伸力下降。

　　骶1神经根受累——外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。

　　⑤绝对卧床休息：症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，一般卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。

　　⑥手术指征——非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者。

　　⑦非手术治疗及手术前护理

　　绝对卧硬板床休息。

　　卧位：抬高床头20°，膝关节屈曲。

　　牵引：保持有效牵引。

　　活动和功能锻炼：避免弯腰、长期站立或上举重物。

　　⑧术后护理

　　搬运：3人搬运，保持身体轴线平直。

　　卧位：术后平卧24小时，禁翻身(压迫止血);持续卧床1～3周。

　　翻身：术后24小时后可翻身，采取2人翻身法。

　　⑨并发症的预防：

　　肌肉萎缩——术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼。

　　神经根粘连——协助病人作直腿抬高活动。

　　尿道损伤

　　①会阴部骑跨伤——尿道球部损伤(最常见)。骨盆骨折——膜部尿道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当——球膜部交界处尿道损伤。

　　②病理和分类

　　尿道挫伤——仅有水肿和出血，可自愈。

　　尿道裂伤——引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。

　　尿道断裂——血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。

　　③临床表现

　　1)骨盆骨折所致后尿道损伤——损伤性或失血性休克。

　　2)疼痛

　　尿道球部损伤——会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重。

　　后尿道损伤——下腹部疼痛;伴骨盆骨折——移动时疼痛加剧。

　　3)尿道出血

　　前尿道破裂——尿道外口流血;

　　后尿道破裂——可无或仅少量。

　　4)排尿困难。

　　5)血肿及尿外渗。

　　④导尿：顺利进入膀胱，说明尿道连续而完整。

　　⑤治疗原则

　　紧急处理：严重损伤合并休克者首先应抗休克治疗。

　　骨盆骨折病人——平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。

　　闭合性损伤——试插导尿管，如试插成功，应留置导尿管作为支架，以利于尿道的愈合。

　　⑥护理措施

　　术后留置导尿管2～3周，以利于尿道损伤的修复。

　　拔除导尿管后，需定期做尿道扩张术。先每周1次，持续1个月后逐渐延长间隔时间。

　　胆管结石及胆囊炎

　　①原发性胆管结石——以胆色素或混合性结石为主。

　　继发性胆管结石——来自于胆囊，以胆固醇结石多见。

　　②典型胆管炎症状：(Charcot三联征)腹痛、寒战高热和黄疸。

　　单纯性肝内胆管结石合并感染时，除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿;感染反复发作——胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌。

　　③辅助检查

　　合并感染——白细胞计数及中性粒细胞比例↑。

　　肝细胞损害——血清氨基转移酶和碱性磷酸酶↑。

　　梗阻性黄疸——血清胆红素、尿胆红素↑，尿胆原↓，粪中尿胆原↓。

　　B超——胆管内结石影，近段扩张。

　　④护理措施

　　术后胆道出血：T形管内引出鲜血、呕血或黑便。

　　急性肝衰竭：精神症状、低钾血症、高热及血压下降。

　　T形管的护理目的：引流胆汁;引流残余结石;支撑胆道。

　　如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

　　保持清洁：每日更换1次外接的连接管和引流瓶。

　　⑤胆汁引流

　　量少——T形管阻塞或肝功能衰竭;

　　量多——胆总管下端不够通畅;

　　颜色过淡，过于稀薄——肝功能不佳;

　　混浊——感染;

　　泥沙样沉淀——结石。

　　⑥拔管时间：术后12～14日

　　指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。

　　拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状——胆总管通畅，可予拔管。

　　X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3日即可拔管。

　　拔管后：拔管后1周内，警惕胆汁外漏甚至腹膜炎。

　　颅骨骨折

　　①颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。

　　颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。

　　颅中窝骨折：耳后乳突区皮下出现淤血。可损伤面神经和听神经。

　　颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。

　　②颅盖线形骨折依靠头颅正侧位X线摄片才能发现。颅底骨折做X线摄片检查的价值不大，CT检查有诊断意义。

　　③预防逆行性颅内感染

　　每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内;

　　在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量;

　　禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧;

　　避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅;

　　禁忌做腰椎穿刺;

　　应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。

　　④促进脑脊液外漏通道早日闭合

　　颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。

　　维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后3～5日，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。

　　阑尾炎

　　①急性阑尾炎病因：阑尾管腔阻塞最常见。

　　细菌感染——G-杆菌和厌氧菌。

　　②症状

　　典型——转移性右下腹疼痛。

　　穿孔——腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

　　盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时——大便次数增多、里急后重、黏液便(直肠刺激症状)。

　　较重者——全身中毒症状：体温升高、脉率增快等。

　　如发生门静脉炎——寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。

　　③体征

　　最重要的体征——右下腹固定的压痛。

　　如腹膜刺激征范围扩大——阑尾穿孔。

　　右下腹触及边界不清、较为固定的压痛性包块——阑尾周围脓肿。

　　④其他检查

　　1)结肠充气试验(Rovsing征)

　　病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

　　2)腰大肌试验

　　病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。

　　3)闭孔内肌试验

　　病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。

　　4)直肠指诊

　　盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。

　　若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。

　　⑤治疗原则

　　及早施行阑尾切除术。

　　非手术——适用于早期单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

　　⑥非手术治疗及术前护理——3项禁止

　　禁食——减少肠蠕动，有利于炎症局限。

　　禁用——吗啡或哌替啶;

　　禁服——泻药及灌肠。

　　及时发现有无术后并发症：腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘。

　　⑦阑尾周围脓肿病人出院后3个月——再次住院做阑尾切除术。

　　乳腺癌

　　①雌酮及雌二醇与乳腺癌的发生有直接关系。

　　②乳腺癌的转移途径：局部浸润;淋巴转移;血行转移。

　　③乳腺癌早期临床表现

　　早期：无痛性、单发小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，不易推动。

　　“酒窝征”：癌肿侵及Cooper韧带，可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷。

　　“橘皮样”改变：皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。

　　乳头内陷：乳头深部癌块侵及乳管。

　　④乳腺癌晚期临床表现

　　全身——恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。

　　局部——皮肤破溃——溃疡;

　　侵入胸筋膜、胸肌——固定、不易推动;

　　侵入大片皮肤，出现多个坚硬小结或条索——卫星结节;

　　铠甲胸——呼吸受限;

　　晚期乳腺癌——铠甲胸。

　　⑤乳腺癌的治疗原则：手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗等综合疗法。

　　⑥乳腺癌的护理措施

　　皮瓣：注意伤口敷料，用胸带加压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜，以维持正常血运为宜。

　　引流管：术后留置负压引流管，及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。术后3～5日，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。

　　⑦功能锻炼：

　　术后24小时——活动手部及腕部;

　　术后3～5日——活动肘部;

　　术后1周——活动肩部、手指爬墙运动，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。

　　⑧乳腺癌术后注意事项

　　乳腺癌患者术后5年内避免妊娠，以免复发。

　　化疗：定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象，应暂停。

　　定期乳检有助于及早发现乳房病变，最好在月经后的7～10日进行。

　　损伤性气胸

　　①闭合性气胸

　　症状：肺萎陷在30%以下者为小量气胸，患者可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状;肺萎陷在30%～50%者为中量气胸;肺萎陷在50%以上者为大量气胸。

　　体征：可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。

　　②开放性气胸

　　症状：表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。

　　体征：可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音;胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失;心脏向健侧移位。

　　③张力性气胸

　　症状：表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

　　体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显;叩诊呈鼓音;听诊呼吸音消失。

　　④闭合性气胸治疗原则：小量气胸者的积气一般可在1～2周内自行吸收，无需处理。中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早膨胀。应用抗菌药防治感染。

　　⑤开放性气胸治疗原则：紧急封闭伤口，使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流。

　　⑥张力性气胸治疗原则：是可迅速致死的危急重症，需紧急抢救处理。危急者可在患侧锁骨中线与第2肋间连线处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。行胸膜腔闭式引流。

　　⑦损伤性血胸治疗原则

　　非进行性血胸：小量积血不需穿刺;气血多者行胸膜穿刺，并胸腔闭式引流。

　　进行性血胸：立即剖胸止血，及时补充血容量，防治休克。

　　凝固性血胸：出血停止后数日，剖胸清理血块、积血，以防感染。

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