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　　第七章  内分泌代谢性疾病病人的护理

　　第三节　糖尿病病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　糖尿病的病因及发病机制尚未完全明了。可能与以下因素有关：

　　1.遗传因素

　　2.自身免疫 病毒(柯萨奇病毒、ECHO病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等)感染可启动胰岛β细胞的自身免疫反应。

　　3.环境因素 如都市化生活、高热量饮食、缺乏体育锻炼等均与糖尿病的发生有关。

　　二、临床表现

　　(一)代谢紊乱综合征

　　1.多尿、烦渴、多饮 由于血糖升高产生渗透性利尿，病人出现多尿，病人排尿次数及数量均明显增多，可达2～3L/d以上。多尿失水，病人常烦渴多饮。

　　2.善饥多食 由于机体内葡萄糖大量丢失，不能充分利用，体内能量来源减少而易饥饿、食欲亢进、进食量明显增加。

　　3.消瘦、疲乏无力、体重减轻 葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以使身体利用，如此恶性循环使脂肪、蛋白质不断消耗体重下降。

　　(二)并发症

　　1.急性并发症

　　(1)糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病。

　　1)诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断;②感染;③生理压力(手术、妊娠、分娩);④饮食不当。

　　2)临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大(Kussmaul呼吸)，呼气中出现烂苹果味(丙酮所致)。

　　(2)高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50～70岁的老年人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅为轻症。

　　1)诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉营养、不合理限制水分以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用等。

　　2)临床表现：随病程逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。

　　2.慢性并发症

　　(1)心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症

　　(2)肾脏病变：是1型糖尿病病人的主要死亡原因。

　　(3)神经病变：非常多见，以周围神经病变最常见。

　　(4)眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一。

　　(5)糖尿病足：糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。

　　三、辅助检查

　　1.血糖 空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L，和(或)餐后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊本病。

　　2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)　对诊断有疑问者可进行。

　　3.糖化血红蛋白(GHB)测定 可反映取血前2～3个月的血糖水平。

　　4.血脂测定 本病多伴有血脂异常。

　　5.血、尿酮体测定 可及时发现酮症。

　　四、治疗原则

　　(一)饮食治疗

　　是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收)、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

　　1.热量计算 按照理想体重计算每日总热量。理想体重(kg)=身高-105;±10%均属于理想体重。

　　(1)成人休息状态下每日20～30kcal/kg;

　　(2)轻体力劳动：30～35kcal/kg;

　　(3)中等体力劳动：35～40kcal/kg;

　　(4)重体力劳动：40kcal/kg以上。

　　2.食物营养成分分配 糖类占总热量55%～60%，以主食为主，脂肪<30%，蛋白质15%。

　　3.三餐热量分配 可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。

　　(二)运动治疗

　　1.原则 强调因人而异、应根据病人年龄、性别、体力、病情及有无并发症等安排适宜运动，循序渐进，并长期坚持。

　　2.运动的种类 根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。

　　3.运动时间及强度 一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：靶心率=170-年龄。

　　(三)药物治疗

　　1.口服降糖药 分为：

　　(1)胰岛素促泌剂类：适用于轻中度2型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类(苯甲酸衍生物类)。

　　磺脲类第一代药物有甲苯磺丁脲(D-860)等，第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等;

　　非磺脲类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。

　　本类药物的主要不良反应是低血糖，可与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。

　　(2)双胍类：最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病，也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。

　　(3)葡萄糖苷酶抑制剂：降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖、伏格列波糖，均需与第一口主食同时嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。

　　(4)噻唑烷二酮类(格列酮类)：尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。本类药物主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

　　2.胰岛素

　　适应证：①1型糖尿病;②糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒;③对口服降糖药无效的2型糖尿病;④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等。

　　3.酮症酸中毒的处理

　　(1)胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U/h。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L，改为5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐液。

　　(2)补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。

　　(3)补钾。

　　(4)纠正酸中毒：血pH <7.0，CO2CP≤10.0mmol/L(20体积%)或[HCO3-] <10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠溶液(不用乳酸钠)。

　　(5)治疗并发症。

　　五、护理措施

　　(一)预防感染

　　1.病情观察。

　　2.控制血糖。

　　3.保持身体清洁、避免损伤。

　　4.防止上呼吸道感染。

　　5.积极处理皮肤损伤及感染 一旦发现损伤及感染，应积极清创、消毒、包扎，应用抗感染药物，必要时请专科医生处理。

　　(二)足部护理

　　1.嘱病人定期检查足部皮肤　出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理，应请医生处理。

　　2.促进足部血液循环 按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足，使用热水袋水温不宜超过50℃。

　　3.选择合适的鞋袜 穿干净、合脚、舒适的鞋袜，注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。

　　4.禁烟 尼古丁刺激血管收缩，加重肢体末端缺血。

　　(三)药物护理

　　1.口服降糖药

　　(1)胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。

　　(2)双胍类药物进餐时或餐后服。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。

　　(3)葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。

　　(4)噻唑烷二酮类(格列酮类)主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

　　2.胰岛素

　　(1)不良反应：①低血糖反应：最常发生。②过敏反应。③注射部位脂肪萎缩。

　　(2)注意事项：①剂量应准确;②注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射;③注射部位的选择与轮换：1周内同一部位不应注射2次;④胰岛素保存：5℃冰箱保存，禁止冷冻;为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温;⑤混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。

　　(四)酮症酸中毒的护理

　　1.病情观察 ①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味;②尿量的变化，记录出入量;③监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。

　　2.遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

　　3.昏迷护理 对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。

　　糖尿病重点总结

　　1.机制

　　(1)1型糖尿病　胰岛β细胞毁坏，导致胰岛素绝对不足。

　　(2)2型糖尿病　胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌障碍。

　　2.并发症

　　(1)急性：糖尿病酮症酸中毒。

　　(2)慢性：心脑血管 糖尿病肾病。

　　3.辅助检查：诊断标准(空腹、餐后、糖化、OGTT)。

　　4.治疗：胰岛素适应症及副作用。

　　5.护理：饮食、运动。

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