【案例】南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　事故经过：

　　化丁分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四个离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

　　1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于1994年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由某铜矿转让)现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度地进行过修理或更换部件。

　　1995年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆山由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4口上午，于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50～100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20左右，离，心机突然解体，外套和机座，机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞小，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机4m的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

　　这起事故造成的经济损失达10.415万元。

　　1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因;

　　2.整改建议。

　　答案：

　　1.事故原因分析如下：

　　(1)事故的直接原因：

　　1)1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行：

　　①转鼓与鼓底连接的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)、直径小(为M10螺栓)，在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;

　　②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓和轴接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽、断开;

　　③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

　　2)因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件：

　　①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;

　　②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

　　由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离fc机运行过程中，线路发生短路或断路打欠，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物抖既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支撑脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

　　(2)事故的间接原因

　　1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

　　2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

　　3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽然企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

　　2.整改建议：

　　为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

　　(“认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产上作摆在重要位置，努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

　　(2)必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

　　(3)化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备、特种设备的操作人员应先教育培训，后上岗作业。

　　(4)鉴于离心机具属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

　　(5)企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

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