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山东省申请教师资格人员体格检查表

编 号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
一寸照片
姓 名
      
既往病史
肝炎
 
主检医师意见:
 
 
签名:
结核
 
皮肤病
 
性传播性疾病
 
精神病
 
本人签名:
其他
 
眼科
裸眼视力
右:
矫正视力
右:矫正度数
检查者
医师意见:
 
 
 
 
签名:
左:
左:矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:              
色觉检查图名称:              
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
检查者
眼病
 
内科
血压
/         kpa
检查者
医师意见:
 
 
签名:
发育情况
 
心脏及血管
 
呼吸系统
 
神经系统
 
腹部器官
肝                 脾                  肾
其它
 
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
 
医师意见:
 
 
签名:
皮肤
 
面部
 
关节
 
脊柱
 
四肢
 
检查者
其它
 
耳鼻喉
听力
左耳      米
右耳      米
检查者
 
医师意见:
 
签名:
嗅觉
 
检查者
 
耳鼻咽喉
 
口腔科
唇腭
 
是否口吃
 
医师意见:
 
签名:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其它
 
胸透
胸部透视
医师意见:
签名:
若胸透异常,则进行胸片检查
检查结果:
医师意见:
签名:
肝功
肝脏功能
医师意见:
签名:
若转氨酶异常,需进一步明确诊断
检查结果:
医师意见:
签名:
生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)
淋球菌
 
主检医师意见:
 
 
签名:
梅毒螺旋体
 
妇科
滴虫
 
外阴阴道假丝酵母菌
 
体检
结论
主检医师签名:
年    月    日(医院盖章)
 

  说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。

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