2014社会工作者《法规与政策》教材知识重点13.2

　　第十三章　我国社会保险的法规与政策

　　第二节　基本医疗保险法规与政策

　　我国医疗保障制度以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体;还包括多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。

　　基本医疗保险由城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗构成。

　　城乡医疗救助是我国多层次的医疗保障体系的网底

　　※一、城镇职工基本医疗保险的规定

　　1、覆盖范围和缴费办法

　　(1)除了乡镇企业和城镇个体经济组织可以由政府决定外其余企事业单位团体都得参保;原则上以地级市为统筹单位。

　　(2)缴费额度=单位工资总额的6%+个人本人工资的2%。其中个人工资是以统计局个人工资收入口径为基数，及所有工资性收入为基数。

　　2、统筹模式和补偿方式

　　(1)保险基金由统筹基金和个人账户构成。分别核算，不得挤占个人缴纳全部入个人账号;单位缴纳30%入个人帐号。

　　(2)统筹基金起付标准：当地职工年均工资的 10%

　　(3)统筹基金最高支付额：当地职工年均工资的6 倍。

　　3、基金管理和监督

　　(1)医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提出利息。

　　(2)计息办法：本年度按活期存款利率，上年结转的按3 月定期继利率。

　　(3)个人账户本金利息归个人所有，可以结转继承。

　　(4)个人帐户基金必须纳入财政专户管理只能用作定点医疗机构和定点药店发生的符合药品目录、诊疗项目和医疗服务标准的费用，不得用作他用，经办机构和定点医疗机构要点定期结算。

　　4、有关人员医疗待遇

　　(1)离休人员、老红军、二级乙等个民伤残军人医疗待遇不变支付有困难同级人民政府解决;

　　(2)退休人员参加医保的，个人不缴纳，对个人账户的计入比例及个人负担部分给予适当比例的照顾;

　　(3)公务员在现有基础上可享受医疗补助政策。

　　5、医药服务管理

　　(1)医药服务方面：实行医保定点管理制度。

　　(2)医药服务范围方面

　　(3)社保与医药服务的经济关系方面

　　※二、城镇居民基本医疗保险规定

　　1、参保范围：

　　不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围和不是学生和其他非城镇从业居民都可参加

　　2、筹资水平

　　根据当地经济发展水平，居民基本医疗需求和居民家庭和财政的负担能力确定筹资水平。建立筹资水平，缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

　　3、缴费和补助：2008 年，政府补助不低于 80 元，对中西部地区按40 元补助，东部同步提高。

　　4、费用支付

　　坚持 “以收定支，收支平衡，略有结余”的原则合理制定起付标准，最高支付额和支付比例，完善支付办法，合理控制医药费。

　　5、医药服务管理

　　(1)适当确定和调整用药，诊疗，医疗服务的范围

　　(2)儿童用药按照 “临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西”

　　(3)诊疗项目适当增加孕妇、婴幼儿的诊疗项目;

　　(4)加强定点医疗机构和药店的管理;

　　(5)合理确定医疗机构和药店的数量;

　　(6)合理利用医疗资源管理机制;

　　(7)建立和完善结算方式。

　　※三、新型农村合作医疗的规定

　　1、筹资标准;

　　2010 年开始农新合医的标准是150元每人每年。其中中央财政60元、地方财政60元、个人缴费30元共同构成。

　　2、统筹补偿方案：

　　完善新农合医统筹补偿方案是新农合医制度建设的基础和核心。

　　(1)统筹模式与补偿方案：

　　A　统筹模式主要有：大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹家门诊统筹、大病统筹三种模式。

　　B　补偿方案主要包括：起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围。

　　(2)基金使用与补偿范围：

　　A　大病统筹加门诊家庭帐户的地区，合作基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭帐户和风险基金;住院统筹加门诊统筹的地区，合作基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金;实行大病统筹的地区，由于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。

　　B　对当年参加合作医疗的，但没有享受的可以组织一次体检，合作医疗统筹基金结余不得超过 15%.，结余过多的可安排二次补偿。

　　(3)住院、门诊补偿管理：

　　A　合理设置起付线：一般为2-4 倍门诊费用;中西部原准则上不超过100 元;封顶线要充分考虑当地农民的人均纯收入;

　　B　门诊补偿包括家庭账户和门诊统筹，家庭帐户的结余不得冲抵下一年度的缴费，只可结转到下年度使用。

　　(4)转诊和结算办法：

　　按照简化程序，方便群众的原则完善转诊和报销补偿制度。原则上提倡定点医疗机构垫付和现场报销。

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