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第六单元 流行性脑脊髓膜炎

　　考情分析

　　知识要点

　　病原学

　　流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎。脑膜炎球菌属于奈瑟菌属，革兰染色阴性。此菌的抵抗力极弱，室温下3 h， 55℃ 5 min即死亡，对寒冷、干燥热及一般消毒剂均敏感。

　　流行病学

　　1.传染源 带菌者和病人为传染源。病人从潜伏期末开始至发病10 d内具有传染性，但带菌者作为传染源的意义更大。

　　2.传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触，如同睡、怀抱、喂乳、亲吻等对2岁以下婴幼儿传播本病有重要意义。

　　3.人群易患性 任何年龄均可发病，6个月至5岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。新生儿发病少见。感染后可获持久免疫。

　　4.流行特征　①季节性：冬春季发病较多。②地区性：遍及世界各地，非洲地区高发。③人群分布：主要发生于15岁以下的儿童，非流行年以低年龄组为主。

　　病理

　　流脑的基本病变是血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。暴发型败血症休克型皮肤及内脏血管损害更为严重和广泛，皮肤、心、肺、胃肠道及肾上腺均有广泛出血。

　　病变以软脑膜为主，主要在大脑两半球表面及颅底，所以可出现视神经、展神经、动眼神经、面神经、听神经等脑神经的损害，甚至为永久性的。

　　临床表现

　　1.普通型 按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期3个阶段。但病情轻重不一，进展迅速多变，临床上各阶段常重叠，不能截然分开。

　　(1)上呼吸道感染期：多无明显症状，少数病人有咽痛、流涕、头痛、全身不适等。

　　(2)败血症期：发病急骤，突然出现恶寒、高热、头痛、肌肉酸痛等全身中毒症状，表情呆滞或烦躁不安。此期具有诊断意义的体征是皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，常于起病后1～2 d出现，初为红色斑丘疹，迅速扩大为大小不一、边缘不整的瘀点或瘀斑，散在分布于躯干、四肢，常最早出现在眼结膜和口腔黏膜。常于1～2 d内发展为脑膜炎。

　　(3)脑膜炎期：在败血症期的全身中毒性症状的基础上出现颅内压增高的表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，精神萎靡，嗜睡或烦躁，颈部抵抗感，Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征阳性。

　　2.暴发型 多见于儿童，起病更急，病情凶险，如抢救不及时常于24 h内甚至6h之内危及生命，此型病死率达50%，婴幼儿可达80%。可分为3型：

　　(1)败血症休克型：本型多见于儿童。突起高热，常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端发绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，血压下降，甚至不可测出。脑膜刺激征缺如。脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。

　　(2)脑膜脑炎型：亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，病人剧烈头痛、呕吐，精神极度萎靡，频繁惊厥，迅速陷入昏迷。部分病人出现脑疝，甚者出现呼吸衰竭。

　　(3)混合型：是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有前两种暴发型的临床表现;常同时或先后出现。

　　实验室检查

　　1.血象 白细胞总数明显增加，一般在(10～30) × 109/L以上。中性粒细胞在0.90以上。有DIC者，血小板减少。

　　2.脑脊液检查 脑脊液在病程初期仅可压力升高，外观仍清亮，稍后则混浊似米汤样。细胞数常达1 × 109/L，以中性粒细胞为主。蛋白显著增高，糖含量常明显降低，有时甚或为零。暴发型败血症者脑脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。

　　此为流脑诊断的重要依据，但腰穿时易诱发脑疝，故应注意。

　　诊断

　　①流行病学资料：冬春季发病，主要见于儿童。②临床表现：突起高热，头痛，呕吐，皮肤黏膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征阳性等。③实验室检查：血白细胞升高，脑脊液呈化脓性改变，皮肤瘀点、瘀斑或脑脊液涂片镜检或血液、脑脊液细菌培养或特异性荚膜抗原等有阳性发现。

　　治疗

　　1.普通型流脑的治疗

　　(1)一般治疗：卧床休息，保持病室安静、空气流通，必要时给氧。

　　(2)对症治疗：高热时可用乙醇擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或用脱水药降低颅内压。惊厥时可给予水合氯醛灌肠或氯丙嗪、地西泮等镇静药。

　　(3)病原治疗：①青霉素G：青霉素为首选药物(执业2006，助理2006)，在脑脊液中的浓度为血液浓度的10%～30%，大剂量注射可使脑脊液达有效杀菌浓度。②磺胺类药：在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50%～80%，A群感染者可选用。③氯霉素：脑膜炎球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30%～50%，可用于对青霉素过敏及病原不明者，疗程7天。应密切注意其副作用，尤其对骨髓的抑制。新生儿、老人慎用。④氨苄西林：氨苄西林对脑膜炎球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。⑤头孢菌素：三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松等透过血-脑脊液屏障好，抗菌活性强，对重症或儿童病人可选用。

　　2.暴发型流脑的治疗

　　(1)暴发型败血症休克型的治疗：①抗菌治疗：大剂量青霉素钠盐静脉滴注，剂量为每天20万～40万U/kg，用法同前，借以迅速控制败血症。亦可应用三代头孢菌素、氯霉素等，但不宜应用磺胺。②抗休克治疗：包括扩充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物及糖皮质激素的使用等。③抗凝治疗：疑有DIC者，应及早使用肝素治疗。高凝状态纠正后可输新鲜血液等以补充被消耗的凝血因子。

　　(2)暴发型脑膜炎的治疗：抗生素的应用同暴发型败血症休克型的治疗。此外，应以减轻脑水肿、防止脑疝和呼吸衰竭为重点。

　　预防

　　①流行期间注意开窗通风，儿童应避免到拥挤的公共场所。②早发现、早隔离病人(呼吸道隔离)。③菌苗预防：目前已有A群和C群多糖体菌苗，B群疫苗尚未研制成功。④药物预防：对密切接触者还可药物预防。流行菌群以A群为主时，可用磺胺类药预防，环丙沙星、氧氟沙星等也有较好的预防效果。

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