2014中医助理医师内科学复习：尿路感染

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　　尿路感染

　　尿路感染是指尿路内有大量微生物繁殖而引起尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎) 。很多微生物侵入尿路均可引起尿感，但以细菌性尿感最为常见。

　　一、病因

　　任何细菌入侵尿路均可引起尿感，最常见的是革兰阴性杆菌，其中大肠杆菌约占90%。 无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。

　　通常尿感由一种细菌所致，偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后。长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。

　　二、发病机制

　　1.感染途径

　　(1)上行感染 绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。细菌进入膀胱后，有30%～50%可经输尿管上行而致肾盂肾炎。

　　(2)血行感染 细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。

　　(3)淋巴道感染 下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通。

　　2.易感因素

　　(1)尿路梗阻是诱发尿感并易于上行的最主要原因 。

　　(2)膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常。

　　(3)器械使用。

　　(4)代谢因素等。

　　3.细菌的致病力

　　三、临床表现

　　1.膀胱炎属下尿路感染。主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱区可有不适。 一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。血白细胞计数常不增高。

　　2.急性肾盂肾炎常发生于育龄妇女，临床表现有：

　　(1)泌尿系统症状 膀胱刺激征、腰痛和/或下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。

　　(2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

　　3.慢性肾盂肾炎

　　病程隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。

　　四、实验室及其他检查

　　1.血常规 中性白细胞常增多。

　　2.尿常规 尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个/HP，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量～(+)。

　　3.尿细菌学检查 尿标本可取中段尿 、导尿、膀胱穿刺尿。临床常取清洁中段尿培养及进行药敏试验。

　　4.其他实验室检查 慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。

　　5.影像学 尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.急性膀胱炎 尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。

　　2.急性肾盂肾炎 根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。

　　3.慢性肾盂肾炎 有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。

　　(二)鉴别诊断

　　1.全身性感染疾病　注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

　　2.肾结核　肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。

　　3.尿道综合征　本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。

　　六、治疗

　　1.一般治疗 发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。

　　2.抗菌治疗

　　(1)急性膀胱炎对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生索治疗。如复方新诺明2.Og和碳酸氢钠1.0g，一次顿服。

　　(2)急性肾盂肾炎一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。

　　(3)慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失。

　　3.祛除诱因

　　题目

　　尿路感染的主要途径是(　)

　　A.上行感染

　　B.血源性感染

　　C.淋巴感染

　　D.多途径感染

　　E.临近感染的直接蔓延

　　『正确答案』A

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