2014中医助理医师内科学复习：急性心肌梗死

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　　急性心肌梗死

　　急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上表现为胸痛、急性循环障碍和对坏死心肌的全身性反应，及反映心肌急性损伤和坏死的一系列特征性心电图演变，以及血清酶水平升高，常并发急性循环衰竭和严重心律失常。

　　(一)病因和发病机制

　　常见原因：

　　1.冠脉管腔迅速血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使箍状动脉完全闭塞。

　　2.在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。

　　3.心室前负荷剧增：重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。

　　4.饱餐或进食多量脂肪：餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增强引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。

　　5.其他：睡眠时迷走神经张力增高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。

　　(二)临床表现

　　与梗死面积大小、部位、侧支循环建立情况有密切关系。

　　1.先兆　50%～81.2%急性心肌梗死的发病相当突然，少数病人在发病前数日至数周有乏力等。

　　2.主要症状

　　(1)疼痛　疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状 。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因。

　　(2)全身症状　主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所致。

　　(3)胃肠道症状　约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等有关。

　　(4)心律失常心律失常见于75%～95%以上的患者，多发生于起病后l—2周内，尤其24小时内，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常为最多，如频发性室早、阵发性室性心动过速和室颤。以室颤为常见，是急性期引起死亡的主要原因之一。

　　(5)低血压和休克

　　(6)心力衰竭　心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生或疼痛、休克好转阶段出现。

　　3.体征

　　(1)心脏体征　心浊音界可轻度至中度增大，心率大多增快，少数减慢，心尖区第一心音减弱，有时在心尖区可扪及额外的收缩期前向外冲动，伴有听诊时的第四心音(即房性奔马律) 。

　　(2)血压　除极早期血压可增高外，几乎所有的病人都有血压降低。

　　(3)其他　可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

　　(三)实验室和其他检查

　　1.实验室检查

　　(1)血象与红细胞沉降率　起病24～48小时后白细胞可增至(10.0～20.0)×109/L以上，中性粒细胞大多增至0.75～0.9，嗜酸粒细胞的绝对计数减少或消失。

　　(2)血清酶测定　测定坏死心肌组织释放到血清的酶有诊断意义，且很敏感。目前常测的血清酶有以下3种：①天冬氨酸转氨酶(AST);② 肌酸激酶(CPK)，在起病6小时内升高，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92.7%;③乳酸脱氢酶(LDH)，发病后8～12小时升高，2～3天达高蜂，1～2周才恢复正常。

　　2.心电图检查

　　(1)特征性改变面向梗死部位的导联上可出现：① 宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波，反映心肌坏死。②ST段抬高，反映心肌损伤。③T波倒置，反映心肌缺血。

　　(2)心肌梗死定位诊断见下表。

　　3.超声心动图 检查二维、M型和多普勒超声心动图可检出梗死部位、室壁厚度变薄和运动异常，对室壁瘤的诊断尤有价值。

　　4.放射性核素检查

　　(四)诊断鉴别诊断

　　1.诊断　根据典型的临床表现、典型的心电图改变和血清酶的升高，一般可以做出诊断。如出现肯定性心电图演变和/或肯定性血清酶变化，无论病史典型或不典型，都可诊断为急性心肌梗死。急性内膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段和T波改变也不很明显，故主要依靠血清酶以肯定诊断。

　　2.鉴别诊断

　　(五)并发症

　　急性心肌梗死的临床表现、病程和预后，在很大程度上取决于有无并发症及其严重程度。最常见的并发症有心律失常、心力衰竭和休克。其他的并发症有：

　　1.乳头肌功能失调或断裂　乳头肌(主要为二尖瓣乳头肌)因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。

　　2.心脏破裂　为早期少见但严重的并发症，常在发病的1周内出现。

　　3.室壁膨胀瘤　见于心肌梗死范围较大的病人，常于起病后数周才被发现。

　　4.栓塞

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