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第五单元 心电图诊断

　　考情分析

　　知识要点

　　常用心电图导联

　　心电图各波段及心电轴的正常范围，异常变化的临床意义

　　1.心电图波段的意义

　　(1)P波：代表左、右心房除极的波形。

　　(2) Ta波：是心房的复极波。

　　(3) P-R间期：代表自心房除极开始到心室开始除极的时间，亦称房室传导时间。

　　(4)QRS波群：代表左右心室除极过程电位和时间的变化。

　　(5)J点：QRS波群终末部与ST段起始部的交接点，称J点。

　　(6) ST段：代表心室早期复极的电位变化。

　　(7)T波：代表心室晚期复极的电位改变。

　　(8)Q-T间期：代表心室除极和复极过程的总时间。Q-T间期与心率快慢密切相关，心率越快，Q-T间期就越短，反之则越长。

　　(9)U波：是在T波后0.02～0.04 s出现的一个小而圆钝的波形，其方向与T波一致，振幅很小，U波明显增高常见于低血钾。

　　2.心电轴的临床意义 正常心电轴0°+90°之间。

　　房室肥大、心肌梗死、冠状动脉供血不足、过早搏动、阵发性心动过速、心房及心室颤动、房室传导阻滞的心电图表现

　　(1)心房肥大：

　　①右心房肥大：右心房肥大时，主要表现为P波电压的增高。出现如下心电图改变：a.P波高尖，电压≥0.25 mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最突出;b.V1导联上，P波前部高尖，Ptf>0.03 mm ·s。

　　上述P波改变常见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄等，故称为“肺型P波”。

　　②左心房肥大：左心房肥大时，出现如下心电图改变：a.P波增宽，>0.11s，常呈前低后高的双峰型，双峰间距>0.04 s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联较明显;b.V1导联上，Ptf≤-0.04 mm · s，即P波终末部的负向波变深、变宽。

　　上述P波改变常见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。

　　③双房肥大：左房与右房均发生肥大时，心电图上可见到既异常高大，又明显增宽呈双峰型的P波。常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病、扩张型心肌病等。

　　(2)心室肥大：

　　左室肥大：①QRS波群电压增高：RV5>2.5 mV(助理2006)或RV5+SV1>3.5(女性)～4.0 mV(男性);RⅠ >1.5 mV，RaVL>1.2 mV或RⅠ+SⅢ >2.5 mV; RaVF>2.0 mV或RⅡ+RⅢ >4.0 mV。②心电轴左偏：多数<-30°。③ QRS波群时间延长达0.10～0.11 s。 V5导联的VAT>0.05 s。④ST-T改变：V5及以R波为主的导联ST段下移>0.05 mV，T波呈现低平、双向或倒置。

　　右室肥大：① QRS波群电压与波型的改变：RV1 > 1.0 mV， V1的R/S>1，V5的R/S< 1，RV1, +SV5>1.2 mV， RaVR>0.5 mV; aVR的R/Q> 1; V1或V3R的QRS波群呈Rs、 rSR′、 R或qR型。②心电轴右偏，是诊断右室肥大的重要依据，特别是>+110°者。3③ V1导联的VAT延长>0.03 s，④ST-T改变：V1或V3R导联ST段下移>0.05 mV，T波低平、双向或倒置。

　　双侧心室肥大：①胸导联中同时出现左、右室肥大的心电图图形。在胸导联中出现左室肥大的心电图图形，心电轴明显右偏。②有明确的诊断左室肥大的依据，但在V5导联中S波>R波，aVR导联中R波>Q波。

　　(3)心肌梗死：

　　急性心肌梗死的心电图特征：①缺血型T波改变：在缺血仅限于心内膜下心肌时，T波表现为双肢对称的增高与变宽，一般称为巨大高耸T波，常在冠状动脉阻塞的早期(发病后数分钟到数小时)出现。当缺血发展到心外膜下心肌时，T波表现为尖深、两肢对称的倒置T波，一般称为冠状T波。②损伤型ST段移位：冠状动脉阻塞后不久即出现心肌损伤，表现为ST段明显上抬常呈穹隆形弓背向上，并与T波融合形成单向曲线。③坏死型Q波改变：心肌坏死时，心电图表现为异常深而宽的Q波或QS波。

　　心肌梗死心电图的演变与分期：①早期(超急期)：约在梗死后数分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸T波和(或)斜升ST段，偶有ST段上抬或呈单向曲线，但不出现异常Q波。②急性期：梗死后数小时到数天，为损伤合并坏死图形。从ST段上抬呈单向曲线伴有异常Q波至ST段恢复到等电位线。③近期：梗死后数天到数周，少数可达数月，此期又名亚急期。从ST段恢复到等电位线开始至倒置T波恢复正常或呈恒定的T波倒置。④陈旧期：梗死后数月到数年。倒置T波已恢复正常或长期无变化，多数病例残留有异常Q波或QS波。

　　(4)冠状动脉供血不足：

　　心绞痛：①典型心绞痛：发作时可出现短暂的心电图改变，表现为ST段下移，T波低平、双向或倒置。若原来已有ST-T改变，发作时可使这些改变更加显著。②变异型心绞痛：发作时出现的心电图改变是ST段上抬，常伴有高耸T波，ST段抬高多凹面向上或呈上斜型，在对应的导联ST段下移。部分病例以后在ST段上抬的部位发生心肌梗死。

　　慢性冠状动脉供血不足：①ST段下移：除aVR导联外，其他导联的ST段普遍下移是本病常见的心电图改变。②T波改变：本病引起的T波改变可有以下特征：常能定位，有动态改变，有对应导联变化。③其他改变：如心肌长期缺血，可引起左室肥大;如心脏传导系统供血不足，可引起房室传导阻滞、过早搏动、心房颤动等心律失常。

　　(5)过早搏动：

　　室性过早搏动：① QRS波群提早出现，其形状宽大、粗钝或有切迹。② QRS波群时间显著延长，一般≥0.12 s。③T波方向一般与QRS波群的主波方向相反。④有完全代偿间歇即室早前后2个窦性P波的时距等于2个窦性P-P间距。

　　房性过早搏动：①提早出现的房性P波，其形态和窦性P波不同。②房性P波后有正常形态的QRS波群。③有不完全性代偿间歇，即房早前后2个窦性P波的时距小于2个窦性P-P间距。

　　交界性过早搏动：①有提早出现的QRS波群和逆行型P波(PⅡ倒置，PaVR直立)， QRS波群的形态和正常基本相同。逆行型P波可在QRS波群之前，P′-R间期<0.12s，也可在QRS波群之后R-P′间期<0.20 s，有时埋于QRS波群内而不见。②多为完全性代偿间歇。

　　(6)心房及心室颤动：

　　心房颤动：①P波消失，代之以频率为350～600次/分的大小不等、形状不同、间隔不均的房颤波(称为f波)。f波振幅>0.1 mV为粗大型;≤0.1 mV为纤细型。f波在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联中明显可见，但以V1导联最为显著。②房颤时的心室率快而完全不规则，多在120～180次/分之间，一般为<200次/分。③QRS波群的形态与正常相同。

　　心室颤动：① QRS-T波群完全消失，代之以频率为250～500次/分的大小不等、形状不同、极不均匀的颤动样波形。②室颤的开始，其波形振幅常较大，以后逐渐变小，频率变慢，最终变为等电位线。

　　(7)房室传导阻滞：

　　一度房室传导阻滞：①窦性P波之后均伴随有QRS波群。② P-R间期延长，或超过相应心率的最高值或P-R间期≥0.21 s;或在心率未变的情况下，P-R间期较原来延长0.04 s以上。

　　二度房室传导阻滞有两种类型：

　　①.Ⅰ型：P-R间期呈进行性延长(而R-R间距则进行性缩短)，出现心室漏搏，即P波后无相应的QRS波群，其后P-R间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏。这种周而复始现象，称为Wenckebach现象。其房室传导比例为3∶2、4∶3或5∶4等。

　　②Ⅱ型：P波有规律地出现，QRS波群有规律地或不定时地漏搏，P-R间期正常或延长，但固定不变，也不逐渐延长。QRS波群形态一般正常，也可出现畸形，其房室传导比例常为2∶1、3∶2、4∶3等。

　　三度房室传导阻滞：①P-P和R-R间距各有其固定的规律性，P波和QRS波群间无固定关系。②心房率>心室率。③心室起搏点如位于房室束分叉以上，则QRS波群形态正常，心室率常在60次/分;若起搏点位于房室束分叉以下，则QRS波群增宽、畸形，心室率常在40次/分以下。

　　心电图临床应用价值

　　心电图检查是临床诊断疾病尤其是心血管疾病的重要方法之一，心电图的主要应用范围和价值(助理2002/2004)如下：

　　(1)分析与鉴别各种心律失常。心电图是检查心律失常最精确的方法，尤其对于房室传导阻滞及束支传导阻滞的诊断更为必要。

　　(2)确诊急性心肌梗死及急性冠状动脉供血不足。

　　(3)协助诊断慢性冠状动脉供血不足、心肌炎及心肌病。

　　(4)判定有无房、室肥大，从而协助某些心脏疾病的诊断。

　　(5)协助诊断心包疾病，如急性及慢性心包炎。

　　(6)观察某些药物对心肌的影响以及对心律失常治疗的效果，可作客观的判断。

　　(7)对某些电解质紊乱，如血钾、血钙的过高或过低，心电图不仅有助于诊断，还对指导治疗有重要参考价值。

　　(8)心电图监护已广泛应用于心脏外科手术、心导管检查、人工心脏起搏、电击复苏及其他危重病症的抢救，以便及时发现心律和心率变化、心肌供血情况，从而做出相应处理。

　　(9)心电图作为一种电信息的时间标记，又是作其他一些检查所不可少的。

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