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　　9.肺实变、肺气肿、胸腔积液及气胸的典型体征

　　(1)肺实变的典型体征：

　　①视诊：两侧胸廓对称，患侧呼吸动度可局限性减弱或消失。

　　②触诊：气管居中，患侧语音震颤增强。

　　③叩诊：患侧呈实音。

　　④听诊：患侧肺泡呼吸音消失，可听到病理性支气管呼吸音，支气管语音增强。

　　(2)肺气肿的典型体征：

　　①视诊：胸廓呈桶状，两侧呼吸动度减弱。

　　②触诊：气管居中，语音震颤减弱。

　　③叩诊：两肺呈过清音，严重的肺气肿病人心界可以叩不出;肺下界下降，肺下界移动度减小。

　　④听诊两肺肺泡呼吸音消失减弱，呼气延长，支气管语音减弱，心音较遥远。

　　(3)胸腔积液的典型体征：

　　①视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱或消失。左侧胸腔积液时心尖搏动可向右侧移位。

　　②触诊：气管移向对侧，患侧语音震颤减弱或消失。

　　③叩诊：患侧叩诊呈浊音或实音。

　　④听诊：患侧呼吸音消失，支气管语音减弱或消失，液面以上部分可听到病理性支气管呼吸音。

　　(4)气胸(执业2000/2001/2003，助理2000)的典型体征：

　　①视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱或消失。

　　②触诊：气管移向对侧，患侧语音震颤减弱或消失。

　　③叩诊：患侧呈鼓音。左侧气胸时，心界叩不出;右侧气胸时肝浊音界下移。

　　④听诊：患侧呼吸音消失。

　　心脏、血管检查

　　1.心前区隆起的临床意义 见于先天性心脏病、慢性风湿性心脏病伴右心室增大，儿童期心包炎。

　　2.正常心尖搏动的位置、范围、强弱及其改变的临床意义 正常人心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1.0 cm处，其搏动范围的直径为2.0～2.5 cm。

　　(1)心尖搏动的位置变化：

　　①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位(助理2005);右心室增大时，心尖搏动向左移位。

　　②胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。如右侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动推向健侧(左侧);肺不张时，心尖搏动拉向患侧。

　　③腹部疾病：腹内压增高影响膈肌位置的疾病，可使心尖搏动的位置上移。

　　(2)心尖搏动的强弱、范围及性质改变：心室肥大时心尖搏动加强，范围亦较大。如左心室肥大时，心尖搏动有力，呈“抬举性”。心包积液、左侧胸腔积液或左肺气肿(助理2000)时，心尖搏动可减弱或消失，粘连性心包炎(助理2006)可见负性心尖搏动。甲状腺功能亢进及发热时，心尖搏动增强。

　　3.心脏触诊时震颤、心包摩擦感的检查方法及临床意义

　　(1)震颤：多见于先天性心脏病、心瓣膜狭窄时，尤其二尖瓣狭窄(助理2003)时心尖部出现舒张期震颤，主动脉瓣狭窄出现胸骨右缘第2肋间收缩期震颤(助理2001/2003)，室间隔缺损在胸骨左缘第3、4肋间可触及收缩期震颤。

　　(2)心包摩擦感：通常在胸骨左缘第4肋间处较易触及。心包摩擦感在心脏的收缩期及舒张期均可触及，一般在收缩期较为明显，坐位时胸前倾或深呼气之末更易触及。如心包膜腔内有较多渗出液时，则摩擦感消失。

　　4.心脏叩诊法、正常心脏浊音界及异常改变的临床意义

　　(1)心脏叩诊法：叩诊用间接叩诊法，沿肋间从外到内、自上而下地按序进行;叩诊用力要均匀，应尽可能地轻叩;贴在胸壁上的手指与所测定的心脏边缘要平行。

　　(2)正常心脏浊音界(相对浊音界)：正常心脏浊音界的右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方。

　　(3)心脏浊音界的改变及其临床意义：

　　①心脏本身因素：

　　左心室增大，心脏浊音界向左向下扩大，心腰部相对内凹，使心脏的浊音界成为靴形，称主动脉型心脏。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。

　　右心室增大，心脏浊音界向左右两侧增大。

　　左心房增大及肺动脉段扩大，心腰部浊音向左扩大。此时心脏浊音界的外形似梨形，称二尖瓣型心脏，见于二尖瓣狭窄。

　　右心房增大时，心脏的浊音界向右增大。

　　左、右心室增大心界向两侧扩大，且左界向左下增大。见于全心功能不全，如扩张型心肌病、缺血性心肌病等全心扩大时。

　　心包积液全心增大时，心界向两侧扩大，见于全心功能不全、克山病或心包积液等。心包积液时心脏呈三角(烧瓶)形，心浊音界随体位而改变，立位或坐位时下部浊音界较卧位时增宽。

　　②心外因素：大量胸腔积液和气胸时，心界在患侧叩不出，在健侧移向外侧;肺气肿时，可使心脏浊音区变小(执业2000/2001/2004，助理2000/2002)或叩不出;腹腔的大量积液、巨大肿瘤、妊娠末期等，均可使膈肌上升致心脏呈横位，心脏的左右界均增大。

　　5.心脏瓣膜听诊区 常用的心脏听诊区有下列5个。

　　①二尖瓣区：正常在心尖部(助理2006)。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，此时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。

　　②主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间隙。

　　③主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3、4肋间隙(助理2006)。

　　④肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间隙(助理2006)。

　　⑤三尖瓣区：在胸骨体下端近剑突、稍偏右或稍偏左处。

　　6.正常心率、心律及其异常改变的临床意义

　　(1)心率：正常人的心率为60～100次/分。

　　(2)心律：由于某些生理或病理因素的影响，心律可发生变化，出现各种心律失常。

　　①窦性心律不齐：多数与呼吸运动有关，吸气时加快，呼气时减慢，深呼吸时窦性心律不齐更加明显。它是一种生理现象，常见于健康青年及儿童。

　　②过早搏动：简称早搏(亦称期前收缩)，是在原来心律的基础上突然提前出现的心脏收缩。

　　③心房颤动：临床特点是心律完全不规则，心率快慢不等;心音强弱绝对不一致;脉搏短绌(脉率少于心率)。常见于器质性二尖瓣狭窄、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、洋地黄中毒等。

　　7.正常心音的产生机制、听诊特点及其异常改变的临床意义

　　(1)心音的产生机制及听诊特点：正确区别S1和S2是心脏听诊最重要的一环。只有先确定S1、S2，才能正确地判定心室的收缩期和舒张期，进而确定异常心音或杂音是在收缩期抑或舒张期。通常可根据以下几点来区别见表10-2。

　　表10-2　第一心音与第二心音的区别

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