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黄疸 (黄疸)(40分)

　　例：周某，男性，40岁，已婚，干部，于2010年8月31日就诊。

　　患者2天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐为非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染，遂前来就诊。现症见：全身皮肤及巩膜黄染，神疲乏力，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无陶土便与黑便。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

　　查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/85mmHg。舌红舌苔厚腻微黄，脉象濡数。右上腹轻压痛，无反跳痛。

　　辅助检查：血常规：WBC 5.5×109/L，N 55.8%，L 44.2%，RBC 5.5×1012/L，Hb 167g/L。肝功能：ALT 587 μmol/L，TBil 192.1 μmol/L。

　　答题要求：

　　1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

　　2.鉴别诊断：请与自身免疫性肝炎相鉴别。 主诉:恶心、呕吐2天(1分)

　　现病史：男性，40岁，已婚，干部患者2天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐为非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染。恶心、呕吐，小便呈浓茶色(2分)

　　既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。(1分)

　　体格检查：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/85mmHg。舌红舌苔厚腻微黄，脉象濡数。右上腹轻压痛，无反跳痛(1分)

　　辅助检查：血常规：WBC 5.5×109/L，N 55.8%，L 44.2%，RBC 5.5×1012/L，Hb 167g/L。肝功能：ALT 587 μmol/L，TBil 192.1 μmol/L。(1分)

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

　　以目黄身黄小便黄为主症，诊断为黄疸。夏秋季节，暑湿当令，湿热由表人里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越而致发病。湿遏热壅致胆汁不循常道，外溢肌肤，故全身皮肤及巩膜黄染;湿热下注膀胱，则小便呈浓茶色;湿热阻滞中焦，脾失升清则神疲乏力;胃失和降则恶心、呕吐;舌苔厚腻微黄，脉象濡数皆为湿重于热之象。

　　西医诊断依据：(6分)

　　1.年轻男性，急性起病。

　　2.全身皮肤及巩膜黄染，小便呈浓茶色，神疲乏力，伴恶心、呕吐。 3.查体：T 37.2℃，全身皮肤及巩膜黄染，上腹部轻微压痛，无反跳痛。

　　4.血常规：WBC 5.5×109/L，GRA 55.8%，LYM 44.2%，RBC 5.5×1012/L，Hb 167g/L。肝功能：ALT 587 U/L，TBil 192.1μmol/L。

　　鉴别诊断：(4分)

　　自身免疫性肝炎：有黄疸，肝功能损害，但多有持续发热，游走性、复发性大关节炎等肝外表现，患者无乙肝感染史，免疫学中自身抗体相关检查多呈阳性表现。

　　诊断：

　　中医疾病诊断：黄疸 阳黄(2分)

　　中医证型诊断：湿重于热证(2分)

　　西医诊断：急性黄疸型病毒性肝炎(3分)

　　中医治法：利湿化浊运脾，佐以清热。(2分)

　　方 剂：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。(2分)

　　药物组成、剂量及煎服法：(3分)

　　藿香12g 白豆蔻12g 陈皮12g 苍术15g 厚朴15g 半夏12g 茵陈蒿15g 车前子(包)15g 茯苓12g 苡仁20g 黄芩12g

　　三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

　　西医治疗原则及方法：(5分)

　　1.休息，营养支持。

　　2.抗病毒，保肝利胆，抗感染，抗炎，调节免疫，对症治疗。

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