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2017年中西医助理医师《妇科学》复习笔记(5)

来源:考试吧 2017-01-23 11:22:26 要考试,上考试吧! 中西医助理医师题库
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  第五单元 正常分娩

  【概述】 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止,称分娩总产程。

  产程分期:

  1.第一产程:宫颈扩张期,从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩,到宫口开全。初产妇约需11-12小时,经产妇约需6-8小时。

  2.第二产程:胎儿娩出期,从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1-2小时,经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者。

  3.第三产程:胎盘娩出期,从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需5-15分钟,不超过30分钟。 【第一产程】

  1.临床表现:

  (1)规律宫缩:第一产程开始时,宫缩的间隔较长,约5-6min持续30s。随着产程进展,宫缩频率增加,间歇期缩短,持续时间延长,宫缩强度也不断增加。当子宫颈口开全时,宫缩间歇仅1min或稍长,持续时间可达1min以上。

  (2)子宫颈口扩张:初产妇和经产妇子宫颈口扩张和速度不同,通过肛查和阴道检查,可以确定子宫颈的变化,及胎先露下降的程度。

  (3)胎膜破裂:随着宫缩不断加强,子宫颈口逐渐开大,囊内压力增加,当达到一定程度时,胎膜破裂,称为破膜。胎膜破裂多发生在子宫颈口近开全或开全时。

  2.产程的观察及处理:

  (1)子宫收缩:可通过触诊法或电子监护仪观察子宫收缩。

  (2)子宫颈口扩张及胎头下降:子宫颈口扩张的程度及速度,以及胎头下降的程度及速度,是产程进展的重要标志和指导产程处理的重要依据,一般可用肛门指诊的方法测得。肛门检查能了解子宫颈的软硬度,厚薄、子宫颈口扩张程度,是否破膜,骨盆腔大小,确定胎位及胎头下降程度。如肛查不清,子宫颈口扩张程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称、产程进展缓慢者,应在严密消毒下行阴道检查。阴道检查能直接摸清胎头矢状缝及囟门、子宫颈口扩张程度、胎先露高低等。

  (3)产程图:为了清楚的观察分娩各产程的经过及变化,将子宫颈口扩张程度、胎头下降位置、胎心率及宫缩间隔时间与持续时间绘制成产程图。产程图横坐标为临产时间(h),纵坐标左侧为子宫颈口扩张程度(cm),右侧为胎先露下降程度(cm)。子宫颈口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。①潜伏期:规律宫缩至子宫颈口扩张至3cm的这一段时期在此期间宫颈扩张速度较缓慢,平均约为2-3h扩张1cm约需8h,最大时限为16h, 超过16小时为潜伏期延长。胎头在潜伏期下降不明显; ②活跃期:从子宫颈口扩张3cm至子宫颈口开全的这一段时期。此期子宫颈扩张速度显著加快,平均需4小时,最大时限8小时,超过8小时活跃期延长。

  3.胎儿监护与处理:产时胎儿监护的目的是及时发现胎儿缺氧以便进行干预,预防对胎儿造成永久性损伤或导致胎儿死亡。

  (1)胎心率:临产后应特别注意胎心变化,可用听诊法或胎儿 监护仪。于潜伏期宫缩间歇时,每间隔1-2小时听取胎心1次。活跃期以后应每15-30分钟1次。

  (2)羊水、脐带的观察:胎膜多在子宫颈口近开全或开全时自然破裂,前羊水流出。胎膜破裂时,应立即听胎心,观察羊水性状如颜色、流出量等,并记录破膜时间。

  (3)产妇监护和处理:第一产程中还应严密观察产妇精神状态、血压、体温、脉搏等一般情况。宫缩间歇期且未破膜时,产妇可以在室内走动,有助于产程进展。初产妇子宫颈口近开全或经产妇子宫颈口扩张4cm时,则应卧床取左侧卧位。应鼓励产妇少量多餐,以高热易消化的食物为宜,注意摄入足够的水分,2-4h排尿1次,防止膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降。因胎先露压迫引起排尿困难者,必要时可导尿。

  另外,应剔除产妇外阴部阴毛,并用肥皂水和温开水清洗。对初产妇子宫颈口扩张<4cm、经产妇<2cm、胎膜未破、无头盆不称者可用温肥皂水灌肠,既能避免分娩时排便造成污染,又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但对胎膜早破、阴道出血、胎头未衔接、胎位异常、瘢痕子宫、宫缩过强及有严重合并症者不宜灌肠。

  【第二产程】

  1.临床表现:子宫颈口开全后,胎膜多已自然破裂,此时胎头应降至骨盆下口,压迫盆底组织更明显,产妇有排便感,并不自主地产生向下用力屏气的动作。此时宫缩更加频繁,约1-2min1次,每次持续时间可达1min左右。当胎头降至骨盆下口时,会阴逐渐膨隆变薄,肛门松弛。胎头于宫缩时露出阴道口,露出部分随产程进展而不断增大,在宫缩间歇期又回缩至阴道内,称为胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆下口时,宫缩间歇期胎头也不再回缩,称为胎头着冠。产程继续进展,胎头娩出,随后胎肩、胎体娩出,后羊水随之流出。

  2.产程的观察和处理:

  ①观察产程和胎心,第二产程时宫缩更加频而强,1-2min可有一次宫缩,持续时间可达60s或60s以上。此期要特别注意观察胎心的变化。一般至少5-10min应听一次胎心并根据具体情况增加听诊次数,如出现胎心变慢而且在宫缩后不恢复或恢复慢应立即性阴道检查,寻找原因及时处理。

  ②指导产妇用力:子宫颈口开全后嘱产妇在宫缩开始前深呼吸,宫缩开始时双足蹬在产床,两手紧握产床把手屏住气向下用力,如排便样,每次用力的时间不超过宫缩时间,呼出气流时不应太快,胎头着冠后宫缩时不再令产妇用力,以免胎头娩出过快而使会阴裂伤,此时应指导产妇在宫缩时张口哈气,宫缩间歇期屏气用力,使胎头和胎肩缓慢娩出。

  ③接产准备:初产妇子宫颈口开全,经产妇子宫颈口扩张4cm且宫缩规律有力时,应将产妇送至产房做好接产准备。让产妇仰卧于产床上,两腿屈曲分开,露出外阴部,在臀下放一便盆或塑料布,用温肥皂水擦洗外阴,顺序依次为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上三分之一、会阴及肛门周围。用温开水冲掉肥皂水,冲洗时应注意用消毒干纱布球遮住阴道口,以防冲洗液流入阴道。最后再以聚维酮碘顺次消毒,然后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆,铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手,穿手术衣,戴手套、铺巾并准备接产。

  ④接产要领:保护会阴,协助抬头俯屈,使胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口,胎肩娩出时要注意保护会阴。

  ⑤接产步骤:接产者站在产妇右侧,当胎头部分露出阴道口时,若胎膜未破,可行人工破膜。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时,应开始保护会阴。在产妇会阴部垫一消毒巾,接产者右肘支在产床上,右手拇指和其余四指分开放在会阴两侧。在宫缩时以手掌向内上方托住会阴部,左手轻轻下按胎头协助胎头俯屈。宫缩间歇期放松,以免压迫过久引起会阴水肿。胎头着冠后,宫缩间歇期右手不能再放松,以免软产道撕裂。当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手协助胎头仰伸。此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,使胎头缓慢娩出。胎头娩出后,右手仍然注意保护会阴,不要急于娩出胎肩,而应以左手自鼻根部向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水。然后再协助胎头复位和外旋转。胎肩娩出时也要注意保护好会阴,接产者向下按压胎儿颈部,使前肩自耻骨联合下方娩出。前肩娩出后,接产者向上托胎儿颈部,使后肩自会阴前缘娩出。至此,保护会阴的手方可离开会阴部,最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。胎头娩出后如发现脐带绕颈但较松,可将脐带顺胎肩方向,或从胎头方向滑下。如绕颈很紧或绕颈2周以上,可先用两把止血钳将脐带夹住,在两钳之间将脐带剪断,并迅速将胎儿娩出。

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