2014中西医执业医师内科学精讲：消化性溃疡

　　点击查看：2014年中西医执业医师考试内科学精讲汇总

　　消化性溃疡

　　西 医：

　　一、西医病因病理、发病机制

　　(一)病因与发病机制

　　1. HP 目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因。

　　2.非甾体类抗炎药

　　3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因。

　　4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。

　　5.胃、十二指肠运动异常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。

　　6.精神因素

　　7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。

　　(二)病理：活动期溃疡

　　二、临床表现

　　多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。

　　1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。

　　大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛。部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。

　　2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。

　　3.并发症

　　(1)上消化道出血10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。

　　(2)穿孔

　　(3)幽门梗阻：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。

　　(4)癌变：少数GU发生癌变，DU一般不发生。

　　三、实验室及其他检查

　　1.HP检查 检测方法主要包括13C呼气试验。

　　2.X线钡餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。

　　3.内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断要点 ①症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解;

　　②体征：上腹部可有局限性深压痛;

　　③检查：X线钡餐造影见溃疡龛影;内镜检查可见到活动期溃疡。

　　2.特殊类型的消化性溃疡

　　(1)复合性溃疡

　　(2)幽门管溃疡

　　(3)球后溃疡

　　(二)鉴别诊断

　　1.胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。

　　2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于500pg/ml，超声、CT等检查有助于病位诊断。

　　3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。

　　4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。

　　五、西医治疗

　　1.一般治疗

　　2.根除Hp：推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。

　　3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。

　　4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。

　　5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。

　　6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU怀疑有癌变。

　　中 医：

　　本病归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。

　　病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。

　　二、中医辨证论治

　　虚证

　　1.脾胃虚寒证

　　证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。

　　治法：温中散寒，健脾和胃。

　　方药：黄芪建中汤加减。

　　2.胃阴不足证

　　证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。

　　治法：健脾养阴，益胃止痛。

　　方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。

　　实证

　　3.肝胃不和证

　　证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝理气，健脾和胃。

　　方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。

　　4.肝胃郁热证

　　证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清胃泄热，疏肝理气。

　　方药：化肝煎合左金丸加减。

　　5.胃络瘀阻证

　　证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

　　治法：活血化瘀，通络和胃。

　　方药：活络效灵丹合丹参饮加减

　　相关推荐：

　　2014年中西医结合执业医师考试辅导汇总

　　2014年执业医师考试报名时间及报考指南全解析

　　2014执业医师考试报名时间预计为2014年2月底开始