2014中西医执业医师内科学精讲：心肌梗死

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　　心肌梗死

　　西 医：

　　一、西医病因和发病机制

　　绝大多数心肌梗死的病因是冠状动脉粥样硬化。

　　二、临床表现

　　1.诱因 ：寒冷、饱餐、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便以及休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等为常见诱因。

　　2.症状

　　(1)疼痛是最常见的起始症状 。典型的疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更剧烈。

　　(2)心律失常 见于75%～95%的患者，以发病24小时内最多见，可伴心悸、乏力、头晕、晕厥等症状。

　　(3)低血压和休克 见于20%～30%的患者。

　　(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。

　　(5)胃肠道症状 常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者 。重症者可发生呃逆。

　　(6)全身症状 有发热和心动过速等。

　　3.体征 梗死范围不大、无并发症者可无异常体征。部分患者可出现心脏浊音界轻度、中度增大，心尖区第一心音减弱，第四心音奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，以及各种心律失常。

　　4.并发症

　　(1)乳头肌功能不全 总发生率可高达50%。

　　(2)心室壁瘤 主要见于左心室，发生率5%～20%。

　　(3)心肌梗死后综合征 发生率约10%。

　　(4)栓塞 发生率1%～6%，见于起病后1～2周。

　　(5)心脏破裂 少见。

　　三、实验室和其他检查

　　1.心电图 心肌梗死典型的心电图有特征性改变，呈动态演变过程，并有定位意义，有助于估计病情演变和预后。

　　S-T段抬高性心肌梗死 的心电图表现特点为：

　　①宽而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4，在面向心肌坏死区的导联上出现;

　　②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;

　　③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

　　2.放射性核素检查 有助于急性期的定位诊断及慢性期陈旧性心肌梗死的诊断。

　　3.超声心动图 有助于了解心室壁的运动和左心室功能，协助诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

　　4.血清心肌坏死标志物 常检测的标志物有肌红蛋白、肌钙蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　至少具备下列3条标准中的2条：

　　①缺血性胸痛的临床病史;

　　②心电图的动态演变;

　　③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。

　　(二)鉴别诊断

　　1.心绞痛 见心绞痛。

　　2.急性心包炎 可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，心电图广泛导联均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，无病理性Q波出现。

　　3.急性肺动脉栓塞 可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克。核素肺灌注扫描、肺动脉造影可资鉴别。

　　五、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　1.监测 持续心电、血压和血氧饱和度监测。

　　2.卧床休息

　　3.建立静脉通道

　　4.镇痛 应迅速给予有效镇痛剂。

　　5.吸氧

　　6.硝酸甘油 只要无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。

　　7.阿司匹林 所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。

　　8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调

　　9.饮食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均应使用缓泻剂。

　　(二)再灌注治疗

　　起病3～6小时内，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通 。

　　1.溶栓疗法 无禁忌证时应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。

　　溶栓药物：有尿激酶(UK)、链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　2.介入治疗(PCI)有条件选择使用。

　　3.紧急CABG：介入治疗失败或溶栓治疗无效，有手术指征者，宣争取6～8小时 内拖行CABG。

　　(三)药物治疗

　　1.硝酸酯类： 急性心肌梗死早期，通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。对伴有再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压者更为适宜。

　　2.抗血小板药 阿司匹林或噻氯匹定。

　　3.抗凝药 肝素、尿激酶和链激酶等。

　　4.β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 在起病的早期，如无禁忌证应尽早使用。

　　5.ACEI类和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 有助于改善恢复期心室的重塑，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。

　　6.极化液疗法

　　(四)消除心律失常

　　消除心律失常。

　　(五)治疗心力衰竭

　　主要是治疗急性左心衰竭。

　　(六)控制休克

　　包括升压、补充血容量及其他措施如纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。

　　(七)并发症的处理

　　中 医：

　　本病与中医学的“真心痛”相类似，可归属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘证”、“脱证”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　本病与年老体衰、情志内伤、饮食不节、寒邪内侵等因素有关。

　　基本病机为心脉闭阻不通，心失所养 。病位在心，而与肝、脾、肾 相关。病性为本虚标实 ，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。

　　二、中医辨证论治

　　1.气滞血瘀证

　　证候：胸中痛甚 ，胸闷气促，脘腹胀满， 烦躁易怒，心悸不宁，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　2.寒凝心脉证

　　证候：胸痛彻背，心痛如绞 ，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗 ，苔薄白，脉沉细或沉紧。

　　治法：散寒宣痹，芳香温通。

　　方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。

　　3.痰瘀互结证

　　证候：胸痛剧烈，如割如刺 ，胸闷如窒，气短痰多 ，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。

　　治法：豁痰活血，理气止痛。

　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

　　4.气虚血瘀证

　　证候：胸闷心痛，动则加重 ，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大，有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结代。

　　治法：益气活血，祛瘀止痛。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　5.气阴两虚证

　　证候：胸闷心痛 ，心悸不宁，心烦少寐，气短乏力，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。

　　治法：益气滋阴，通脉止痛。

　　方药：生脉散合左归饮加减。

　　6.阳虚水泛证

　　证候：胸痛胸闷 ，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脉沉细。

　　治法：温阳利水，通脉止痛。

　　方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　7.心阳欲脱证

　　证候：胸闷憋气，心痛频发 ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足清至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆，益气固脱。

　　方药：参附龙牡汤加减

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