2014中西医执业医师内科学精讲：心功能不全

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　　心功能不全

　　西 医：

　　一、西医病因病理

　　1.病因

　　(1)心肌收缩力降低 缺血性心肌损害，如冠心病的心绞痛。

　　(2)前负荷增加 心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全。

　　(3)后负荷增加 如高血压、主动脉瓣狭窄。

　　(4)严重心律失常 如快速性心律失常。

　　2.诱发因素

　　(1)感染。

　　(2)心律失常。

　　(3)血容量增加 如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。

　　(4)过度体力劳累或情绪激动。

　　(5)应用心肌抑制药物 不恰当地使用心肌抑制药物，如β受体阻滞剂。

　　(6)其他 如洋地黄类药物用量不足或过量，高热，严重贫血等。

　　3.发病机理 循环功能的即刻、短暂调节有赖于神经激素系统的血流动力效应，而长期调节则是依靠心肌机械负荷诱发与神经激素系统介导的心室重塑。

　　二、临床表现

　　心功能不全分级采用NYHA心功能分级。

　　Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。

　　Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。

　　Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。

　　Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

　　(一)左心衰竭

　　以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。

　　1.症状

　　(1)呼吸困难 ①劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。

　　②端坐呼吸。

　　③夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血。

　　(3)其他 如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。

　　2.体征

　　(1)肺部湿性啰音多见于两肺底部。

　　(2)心脏体征 除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音，可出现交替脉等。

　　(二)右心衰竭

　　以体循环静脉淤血的表现为主。

　　1.症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、肝区胀痛、少尿等。

　　2.体征 除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音;体循环静脉淤血体征：如颈静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿;胸水和(或)腹水;肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。

　　(三)全心衰竭

　　左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰继发于左心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程度的减轻。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可作出诊断。

　　左心衰：呼吸困难;

　　右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿

　　(二)鉴别诊断

　　心源性哮喘与支气管哮喘：

　　心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;

　　支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。

　　四、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　1.去除或缓解基本病因。

　　2.去除诱发因素。

　　3.改善生活方式，干预心血管损害的危险因素。

　　4.密切观察病情演变及定期随访。

　　(二)药物治疗

　　1.利尿剂

　　(1)适应证所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。

　　(2)应用方法 通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加，以体重每日减轻0.5～1kg为宜。

　　2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　(1)适应证 所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者均可应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。

　　(2)应用方法 ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔3～7天剂量倍增1次。

　　(3)慎用或禁忌证 双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血钾症(>5.5mmol/L)、低血压(收缩压<90mmHg)应慎用ACEI。

　　3.洋地黄制剂

　　(1)适应证：尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

　　(2)应用方法： 地高辛0.125～0.25mg/d;对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。

　　(3)禁忌证 窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。

　　(4)不良反应 主要包括心律失常、胃肠道症状及神经精神症状。

　　(5)洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药可以消失。快速性心律失常者如血钾低则可静脉补钾，钾不低者可用苯妥英钠，禁止电复律;缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。

　　4.β受体阻滞剂

　　(1)适应证心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非有禁忌证或不能耐受。

　　(2)应用方法 需从极低剂量开始，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。β受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化。

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