2020临床执业医师技能考试病例分析答题思路及模板

　　病例分析万能模板

　　考试时间：15分钟 || 分值：22分

　　一、初步诊断(答错，全题得0分)

　　1、主诊断

　　答题要求：

　　①诊断要规范。如高血压病Ⅰ期(2级，中危组)、COPD二级

　　② 诊断只考虑大纲规定疾病

　　③ 以常见多发病为主

　　2、副诊断

　　答题要求：把所有能想到的诊断都写出来

　　二、诊断依据

　　答题思路：

　　1、把题干给出的症状体征病史等依据信息全部罗列

　　2、按：①病史

　　②症状

　　③体征

　　④辅助检查及既往相关病史顺序列出，注意要有条理。

　　3、一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及相应依据

　　三、鉴别诊断(本系统是重点、其次相关系统)

　　答题思路：

　　1、只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断理由

　　2、病例公式中的鉴别诊断要牢记，如果不记得，根据题干中各个症状、体征写出可能的疾病。如：痰中带血，可写肺癌、肺结核

　　3、所写鉴别诊断必须在题干症状中有体现。

　　4、围绕所诊断疾病的部位及特征写相关或最易误诊的疾病，包括已排除和还不能完全排除的病变，一般要3~4种。

　　四、进一步检查(一般检查+特殊检查，确认用、排除用、治疗用)

　　答题思路：目的是进一步明确诊断，一定要围绕诊断进行

　　1、确诊检查(可写出主诊断、次诊断的所有确诊检查)

　　2、排除检查(根据鉴别诊断所提到的疾病，写出能够鉴别他们的检查)

　　3、了解病情发展的检查

　　4、疾病分型需要的检查

　　5、拟定初步治疗方案所需要的检查。

　　★实在想不出做何检查时，可套用万能检查写上，总比空着强。

　　生化检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析

　　影像学检查：B超、CT、X片、MRI

　　外科检查：剖腹探查、某器官活检

　　循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查

　　五、治疗原则(要主次分明)

　　1、一般治疗：如休息、饮食、体育锻炼、吸氧等

　　2、病因治疗：治疗病根，写出具体措施

　　3、对症治疗：对伴随症状治疗，如抗感染、抗休克等

　　4、手术治疗：有些内科题目，不要忘记写完手术项目

　　5、辅助治疗：放化疗、中医中药治疗

　　病史采集万能模板

　　一、现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问：(8分)

　　(1)病因和诱因 (发病诱因这个一定要写上)

　　有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

　　(2)主要症状特点 (题干有几个症状需单独列出，不能合并)

　　程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

　　若有附症，亦应加以特点描述。

　　(3)伴随症状

　　(4)全身症状：病后的一般情况，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

　　2.诊疗经过：(2分)

　　(1)是否到医院就诊?做过何种检查?

　　(2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?

　　二、其他相关病史(3分)

　　1、有无药物过敏史、手术史、传染病接触史。

　　注意：每个疾病都要写有无药物过敏史

　　2、相关病史 本系统相关疾病和并发症

　　女性要多一句：月经、生育史

　　问诊技巧(2分)　这个是考官给的卷面印象分，不用在答题卡上写

　　答题要求：

　　1、字迹一定要工整。(得让考官看清你写的是什么)

　　2、严格按照格式答题：标题、序号、竖排。

　　3、不要有暗示性问诊，否则可能会被判定为无效回答。

　　4、答题时间紧张，合理分配时间。

　　经典例题

　　疾病编号1号：慢性阻塞性肺疾病

　　1.诊断公式：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

　　(注意写明分期：急性加重期、稳定期)

　　发散：老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎

　　桶状胸+过清音=肺气肿

　　慢性呼吸系统病史+右心衰体征(心脏扩大)=肺心病

　　肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)

　　补充：肺功能分级：FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。

　　伴慢性呼衰亦为极重。

　　演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病

　　2.辅助检查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。

　　3.鉴别诊断：哮喘、支扩、肺结核、弥漫性细支气管炎、特发性肺纤维化;

　　4.治疗：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。

　　疾病编号2号：支气管哮喘

　　1.诊断公式：发作性喘憋+阵发性或周期性喘息+听诊肺部哮鸣音+过敏史=支气管哮喘

　　2.鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性斑片影，肺组织活检诊断)

　　3.辅助检查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。

　　4.治疗：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。

　　疾病编号3号：支气管扩张

　　诊断公式：慢性咳嗽+大量脓痰和(或)反复咯血+“双轨征”(柱状扩张)或“卷发样阴影”

　　(囊状扩张)=支气管扩张

　　鉴别：慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。

　　辅助：病原学、胸部影像学(X线，CT)、血常规

　　治疗：保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。

　　在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：肺脓肿(300-500ml/d)和支扩(100-400ml/d)。

　　疾病编号4号 ：肺炎

　　1.诊断公式：青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎

　　婴幼儿+咳、 喘+呼吸困难体征 (鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎

　　儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

　　咳砖红色痰+X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎

　　高热+胸痛+脓血痰+X线片状影=金色葡萄球菌肺炎

　　2.鉴别：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪样肺炎(肺结核)、肺脓肿、肺癌。

　　3.辅助检查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。

　　4.治疗：休息、抗感染，对症治疗(重症需抗休克、机械通气等)。

　　试题编号5 ：肺结核(浸润性肺结核)

　　1.诊断公式：低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

　　咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

　　2.辅助检查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查 (结核抗体)。

　　3.鉴别：细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。

　　4.治疗：正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。

　　反复抽吸胸水、糖皮质激素。

　　必要时手术。

　　发散：结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。

　　胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

　　结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大

　　辅助检查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。

　　肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大

　　颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

　　心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

　　辅助检查：心包穿刺、超声心动。

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