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临床助理医师考试
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2013临床助理医师考试妇产科学复习重点(4)

  第四单元 妊娠诊断

  早期妊娠的诊断

  1.病史与症状

  (1)停经:生育年龄妇女,平时月经周期规则,一旦月经过期10日或以上,应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状状。哺乳期妇女虽未恢复月经,仍可能再次妊娠。

  (2)早孕反应:约半数妇女于妊娠早期(停经6周左右)出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等,称为早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关,多于妊娠12周左右自行消失。

  (3)尿频:于妊娠早期出现尿频,系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。

  2.检查与体征

  (1)乳房的变化:乳房逐渐增大,孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。哺乳期妇女一旦受孕,乳汁常明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深,乳晕周围有蒙氏结节显现。

  (2)生殖器官的变化:于妊娠6~8周可见阴道壁及宫颈充血,呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软,子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体似不相连,称为黑加征。随妊娠进展,子宫体增大变软,于妊娠5~6周子宫体呈球形,妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍,妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时,可在耻骨联合上方触及。

  3.辅助检查

  (1)B型超声显像法:在增大的子宫轮廓中,见到来自羊膜囊的圆形光环,妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动,可确诊为早期妊娠活胎。

  (2)妊娠试验:孕妇尿液含有HCG,用酶联免疫吸附法检测,若为阳性表明受检者尿中含有HCG,可以协助诊断早期妊娠。

  (3)宫颈粘液检查:宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体,则早期妊娠的可能性大。

  (4)黄体酮试验:利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理,每日肌注黄体酮注射液20mg,连用3日,停药后观察2~7日,若超过7日仍未出现阴道流血,则早期妊娠的可能性很大。

  (5)基础体温测定:具有双相型体温的妇女,停经后高温相持续18日不见下降,早期妊娠的可能性大。

  中期妊娠的诊断

  1.病史与症状

  有早期妊娠的经过,并感到腹部逐渐增大。妊娠18~20周孕妇自觉胎动,经产妇出现早些。正常胎动每小时约3~5次。

  2.检查与体征

  (1)子宫增大:腹部检查时可见隆起的子宫,宫底随妊娠进展逐渐增高,手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下,宫底高度在孕满36周时最高,至孕足月时略有下降。详见下表:

  (2)胎动:胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18~20周开始自觉胎动,胎动每小时3~5次。

  (3)胎儿心音:妊娠18~20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120~160次。妊娠24周以前,胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后,胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响,两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。

  (4)胎体:于妊娠24周以后,触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬,有浮球感;胎背宽而平坦;胎臀宽而软,形状略不规则;胎儿肢体小且有不规则活动。

  3.辅助检查

  (1)超声检测:B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置,且能测量胎头双顶径等多条径线,并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。

  (2)胎儿心电图:于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。

  胎产式、胎先露、胎方位

  胎儿在子宫内的姿势(简称胎势)为:胎头俯屈,颏部贴近胸壁,脊柱略前弯,四肢屈曲交叉于胸腹前,其体积及体表面积均明显缩小,整个胎体成为头端小,臀端大的椭圆形,以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。

  1.胎产式

  胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式,两纵轴垂直者称为横产式。两纵轴交叉呈角度者称为斜产式,属暂时性,在分娩过程中多数转为纵产式,偶尔转成横产式。

  2.胎先露

  最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露及臀先露,横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同,又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同,又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆,称为复合先露。

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