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2021年临床助理医师考试《消化系统》考点(5)

来源:考试吧 2020-09-16 17:01:04 要考试,上考试吧! 临床助理医师题库
“2021年临床助理医师考试《消化系统》考点(5)”供考生参考。更多临床助理医师考试备考资料请访问考试吧执业医师考试网,或关注微信“万题库执业医师考试”。

  点击查看:2021年临床助理医师考试《消化系统》考点汇总

  门静脉高压症

  一、病因和发病机制

  各种原因使门静脉的血流受阻和/或血流量增加时,可以引起门静脉系统压力的增高。继而引起脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和腹水等。

  由于正常的肝内门静脉通路受阻,所以门静脉系与腔静脉系之间存在的4个交通支(胃底-食管下段交通支、直肠下段-肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支)可大量开放、扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最具临床意义是食管下段和胃底形成的曲张静脉,可能导致曲张静脉的破裂引发致命性的大出血。

  二、治疗

  1.非手术治疗

  (1)建立有效静脉通道,补充血容量。但应注意避免过量扩容以防止门静脉压力反跳性增加而再次出血。

  (2)药物:急性出血首选血管收缩药——生长抑素、垂体后叶素和血管加压素等。

  (3)内镜:内镜下食管曲张静脉套扎术——更简单和安全,目前已公认为控制急性出血的首选方法。胃底静脉曲张可行组织胶注射治疗。另可进行硬化剂注射疗法,将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内,主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。

  (4)三腔管压迫止血:用于对药物治疗或内镜治疗无效或无条件及时行内镜治疗的患者。

  可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制,其并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。三腔管一般放置24小时,如出血停止应先排空食管气囊,后排空胃气囊,放置三腔管的时间最长不宜超过3——5天,否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等。因此,每隔12——24小时,应将气囊放空10——20分钟。

  (5)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):可明显降低门静脉压力,能治疗急性出血和预防出血,其主要问题是支撑管进行性狭窄和并发肝功能衰竭和肝性脑病。目前其主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者和等待行肝移植的患者。

  2.手术治疗 适用于对于上述治疗无效的Child A、B级患者。

  目的:预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。首选断流术。

  急诊手术适应证:①以往有大出血病史,或本次出血来势凶猛,出血量大,或经短期积极止血治疗无效者;②经充分的内科治疗仍不能控制出血,或短暂止血后又复发出血者。对于没有黄疸、腹水的患者(Child A、B级)发生大出血,应争取及时或短时间准备后手术。Child C级患者不宜行急诊手术。

  (1)断流手术:脾切除,同时阻断门奇静脉间的反常血流,达到止血目的。

  脾切除加贲门周围血管离断术最为常用,急诊手术首选。该术式最为有效,对患者打击较小,能达到止血目的,同时又能维持入肝血流,对肝功能影响较小,手术死亡率及并发症发生率较低,术后生存质量高,且操作较简单。

  其他术式:食管下端横断术、胃周围血管缝扎术、胃底横断术、食管下段胃底切除术等。

  (2)门体分流术——最大的不足:易导致肝性脑病。

  1)非选择性门体分流术:治疗出血效果好,但肝性脑病发生率高达30%——50%,易引起肝衰竭。

  将入肝的门静脉血完全转流入体静脉,包括:门静脉与下腔静脉端侧/侧侧分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术和近端脾-肾静脉分流术等。

  2)选择性门体分流术:可降低食管胃底曲张静脉的压力,同时保存门静脉的入肝血流,故肝性脑病的发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的患者,一般不选择这一术式。代表术式是远端脾-肾静脉分流术。

  限制性门体分流术——包括限制性门-腔静脉分流和门-腔静脉“桥式”分流,可以充分降低门静脉压力,制止食管胃底曲张静脉出血,同时保证部分入肝血流。

  3.脾大的治疗

  严重脾大,合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者,可行单纯性脾切除术。

  4.肝硬化引起的顽固性腹水的治疗

  内科保守治疗无效者肝移植、TIPS、腹腔-上腔静脉转流术。

  5.关于预防性手术 目前对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者,特别是对没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术,治疗重点应为内科护肝治疗。

 

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