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2016年临床助理医师《儿科学》考试辅导讲义(12)

来源:万题库 2016-04-28 15:36:04 要考试,上考试吧! 临床助理医师题库
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第十三章 神经系统疾病

  一、小儿神经系统发育特点

  脑重:7岁时已与成人接近。

  1.神经细胞的发育:出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、成长,以及神经髓鞘的形成和发育。3岁时神经细胞已大致分化完成,8岁时已接近成人。

  3.神经纤维发育:出生时发育不完善,4岁时才完成髓鞘化。故婴幼儿对外来刺激的反应较慢且易于泛化的原因。

  4.脊髓的发育:(1)位置:脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘,4岁时上移至第1腰椎。(2)髓鞘发育:脊髓的髓鞘按由上向下的顺序逐渐形成,为其成熟的重要标志。约于3岁时完成髓鞘化。

  神经反射:(1)先天性反射:小儿出生时即具有觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱等反射以及对寒冷、疼痛及强光的反应。足月儿一般于3~4个月消失。(2)浅反射和深反射:新生儿和婴儿肌腱反射较弱,腹壁反射和提睾反射不易引出,至1岁时才稳定。(3)病理反射:小儿出生后3~4个月肌张力较高,可使克氏征呈阳性,2岁以下小儿巴氏征阳性属生理现象。(4)条件反射:出生后2周左右形成第一个条件反射,即抱起喂奶时出现吸吮动作。生后2个月开始逐渐形成视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉等条件反射;3~4个月开始出现兴奋性和抑制性条件反射。

  二、化脓性脑膜炎

  (一)病因1.病原菌:2/3以上患儿由脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起。新生儿和小于2个月婴儿的常见致病菌为:革兰阴性细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌。2个月婴儿~12岁儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主;大于12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌或飞沫传播。2.机体的免疫缺陷:幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善。3.解剖缺陷4.致病菌可通过多种途径侵入脑膜:(1)最常见的途径是通过血流,即菌血症播散所致。

  (二)临床表现:

  1.起病(1)骤起发病:危重暴发型(迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等),可在24小时内死亡;(2)亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。2.症状与体征:(1)感染中毒症状及急性脑功能障碍症状 (2)颅内压增高(3)惊厥发作:以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见;(4)脑膜刺激征:颈抵抗,布氏征及克氏征阳性。

  2.几种常见化脑的临床特点:

  (1)肺炎链球菌脑膜炎:①发病后不久,即易出现昏迷和惊厥;②易于多次复发或再发;③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水;④在肺炎流行季节,或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后出现脑膜刺激征时,均应考虑有本病可能。

  (2)肺炎嗜血杆菌脑膜炎:①有明显的前驱症状:咳嗽、流涕等,经数日或1~2周方出现脑膜刺激征;②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎;③常并发硬膜下积液;④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌,有的类似球菌,如在同一涂片上发现形态不同的细菌,都应疑为流感杆菌。

  (3)葡萄球菌脑膜炎:①常有前驱的脓毒性疾病,如新生儿脐炎,蜂窝织炎,皮肤脓疖,中耳炎等;②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹;③脑膜刺激征较明显;④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌,培养阳性。

  (4)大肠杆菌脑膜炎:①临床表现极不典型,有时仅有败血症的表现;②极易并发脑室膜炎,预后很差,病死率高;③常遗留神经系统后遗症。

  (三)并发症:

  1.硬脑膜下积液:婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为:(1)长期发热,在治疗中体温不退或热退数日后又复升;(2)病程中出现进行性前囟饱满,颅缝分离,头围增大;(3)症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。(4)颅骨透光试验阳性,必要时头部CT扫描;(5)确诊后可经前囟作硬膜下穿刺放液,作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液<2ml,蛋白质定量<0.4g/L。

  2.脑室管膜炎:多见于婴儿、诊治不及时及革兰阴性杆菌感染者。临床特点为:频繁惊厥,甚至呼吸衰竭,病情危重,疗效不佳,是造成神经系统严重后遗症的原因之一。诊断标准为:(1)脑室液细菌培养、涂片阳性,且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致;(2)脑室液白细胞数>50×106/L,以中性粒细胞为主;(3)脑室液糖<1.6mmol/L,或蛋白定量>400mg/L;(4)脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。

  3.脑性低钠血症:炎症累及下丘脑和垂体后可发生抗利尿激素不适当分泌,导致水钠潴留。临床表现为低钠血症和血浆渗透压降低。4.脑积水:为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。

  (四)诊断:

  1.婴儿有不明原因的高热持续不退,经一般治疗无效;

  2.患儿有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、头面部脓疖、败血症,伴有神经系统症状;

  3.有皮肤窦道或脑脊膜膨出、头颅外伤,同时伴有神经系统症状;4.婴幼儿初次高热惊厥、但不能以一般高热惊厥解释者。对上述可疑病例应及时作脑脊液检查,以明确诊断。典型化脑的脑脊液外观混浊甚至呈脓样;压力明显增高;白细胞数显著增多达1000×106/L,分类以中性粒细胞为主;糖含量显著降低,常<1.1mmol/L,蛋白质含量增多,常>1000mg/L。脑脊液或血中细菌培养阳性

  。化脑患儿进行腰穿的禁忌症状:①患儿有颅内压明显增高表现;②严重心肺功能不全或休克;③腰穿局部皮肤感染。

  (五)鉴别诊断:

  1.结核性脑膜炎:典型脑脊液外观呈毛玻璃样;细胞数多<500×106/L,以淋巴细胞为主,糖和氯化物同时降低,蛋白增高达1~3g/L。

  2.病毒性脑膜炎:脑脊液多清亮或微混;细胞数0~数百个,淋巴细胞为主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。

  3.脑膜炎双球菌脑膜炎:多在冬春季节发病,具有流行性,皮肤多有出血点或瘀斑,危重暴发型可迅速呈现进行性休克,意识障碍常并发DIC。

  4.隐球菌脑膜炎:起病隐匿,病程长,病情可起伏加重。颅压增高明显,头痛剧烈,可出现视力障碍。

  5.Mollaret脑膜炎:反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。两次发作期间无任何异常。脑脊液中可找到Mollaret细胞,无阳性细菌学结果,用肾上腺皮质激素治疗有效。

  一、抗生素治疗:(1)用药原则:选择对病原菌敏感的杀菌剂;药物应易透过血脑屏障,在脑脊液中易达到有效浓度;急性期静脉给药;早期、足量、足疗程、联合用药;(3)病原菌明确后(4)抗生素疗程:对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎静脉滴注抗生素10~14天,脑膜炎双球菌7天,金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。(5)停药指征:临床症状消失;热退一周以上:脑脊液细胞数<20×106/L,均为淋巴细胞;蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2~3周左右。

  二、肾上腺皮质激素:除流脑外,目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松。

  三、对症处理:(1)控制惊厥 (2)降低颅内压(3)控制高热。

  四、并发症的治疗:(1)硬膜下积液;(2)脑室管膜炎;(3)脑性低钠血症。(4)脑积水。

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