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第三十六节 糖尿病

　　【临床表现】

　　1.症状 多尿、多饮、多食和体重减轻。

　　2.诊断标准

　　(1)有糖尿病症状，且随机血浆葡萄糖水平≥11. 1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT试验中，2h血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl)。

　　(2)空腹血浆葡萄糖为6.0～7.0mmol/L(110～126mg/dl)为空腹血糖过高。OGTT中2h血浆葡萄糖水平为7.8～11.1mmol/L( 140～200mg/dl)为糖耐量减低。

　　【鉴别诊断】

　　1.其他原因所致的尿糖阳性 肾性糖尿;甲亢、胃空肠手术;弥漫性肝病;急性应激;某些非葡萄糖糖尿，须用葡萄糖氧化酶试剂鉴别。此外，大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可引起斑氏试剂法的假阳性反应。

　　2.药物引起的糖耐量异常 噻嗪类利尿药物、呋塞米、避孕药、糖皮质激素等可对抗胰岛素活性或抑制胰岛素释放，导致血糖升高，尿糖阳性。

　　3.继发性糖尿肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多等引起继发性糖尿。

　　【进一步检查】

　　1.尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索。

　　2.血糖测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖测定也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。

　　3.葡萄糖耐量试验 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。

　　4.糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定糖化血红蛋白A1测定可反映取血前8～12周血糖的总体水平。糖化血浆白蛋白反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平。

　　5.血浆胰岛素和C-肽测定 血浆胰岛素和C-肽水平测定有助于了解胰岛B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

　　【治疗原则】

　　1.治疗原则和目标 治疗原则为早期治疗，长期治疗，综合治疗，治疗措施个体化。治疗目标为纠正代谢紊乱，消除糟尿病及其引起的症状，防止和延缓并发症的发生，提高患者生活质量。

　　2.一般治疗

　　(1)健康教育和心理疗法 使病人认识糖尿病和树立战胜疾病的信心。

　　(2)合理饮食治疗 计算理想体重，制订总热量，碳水化合物、蛋白质、脂肪应合理搭配，分别占总热量的50%～60%、15%、30%，合理分配饮食。

　　(3)体育锻炼 进行有规律的适合运动。

　　(4)糖尿病监测 监测餐前餐后血糖、肾功能、血脂、血压，做眼底、心电图检查等。

　　3.口服药物治疗

　　(1)促进胰岛素分泌剂 包括磺酰脲类(代表药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲)和非磺酰脲类(瑞格列奈、那格列奈)。

　　(2)双胍类 代表药物有二甲双胍。

　　(3) α葡萄糖苷酶抑制药 代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖。

　　(4)胰岛素增敏剂 代表药物有噻唑烷二酮。

　　4.胰岛素治疗适应证 Ⅰ型糖尿病;糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外;因伴发病需外科治疗的围手术期;妊娠和分娩;2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制;全胰切除引起的继发性糖尿病。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，65岁，多饮、多食、消瘦11年，下肢麻木2个月。

　　病史：患者于11年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，食量增多，体重下降，门诊查血糖12.1mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近半年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。2个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。无药物过敏史，无糖尿病家族史。

　　查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次份，BP 165/99mmHg;浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，晶体稍浑浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿，双下肢皮肤浅感觉减退，膝腱反射减弱，Babinski征(一)。

　　化验：Hb 123g/L，WBC 6.5×109/L，N0.65，L 0.35，PLT 235×109/L，尿蛋白(一)，尿糖(+++)，血糖13mmol/L。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变。

　　②高血压病(2级，高危组)。

　　(2)诊断依据

　　①2型糖尿病及并发症

　　a.有典型糖尿病症，状(多饮、多尿、多食、消瘦)，起病缓慢，相对较轻。

　　b.随机血糖两次均大于正常值。

　　c.糖尿病病史11年，有白内障。

　　d.下肢麻木，时有针刺样疼痛，浅感觉减退，膝腱反射减弱，支持糖尿病周围神经病变。

　　②高血压病(2级，高危组)血压高于正常，无脏器损害的客观证据。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①1型糖尿病。

　　②肾性高血压。

　　③肾病综合征。

　　3.进一步检查(4分)

　　①24h尿糖、尿蛋白定量。

　　②糖化血红蛋白和胰岛素检查及C-肽释放试验。

　　③眼底检查。

　　④超声心动图。

　　4.治疗原则(3分)

　　①积极治疗糖尿病控制饮食、调整降糖药、适当运动。

　　②对症治疗神经、眼科等合并症的处理。

　　③控制血压降压药物，低盐饮食。

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