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第六节 结核病

　　一、肺结核

　　【诊断】

　　1.结核中毒症状低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗等。

　　2.呼吸道症状 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难。

　　3.体征 早期病变范围小或位于肺组织深部，无异常体征。病变范围大，患部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿音;胸膜炎时可有胸膜摩擦音或积液体征。

　　4.肺部X线检查可发现肺部结核病灶影。

　　5.结核菌素试验(PPD试验)阳性。

　　【鉴别诊断】

　　1.肺癌中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌应与结核球鉴别。结合菌素试验、痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与支气管镜检查有助于鉴别。

　　2.肺炎细菌性肺炎起病急，除高熟、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素治疗有效。过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸性粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

　　3.肺脓肿应与空洞性肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急、高热、咳大量臭脓痰，痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。

　　4.支气管扩张应与慢性纤维空洞性肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血，X线胸片无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，支气管镜造影可以确诊。

　　5.其他发热性疾病，如伤寒、败血症、白血病、淋巴瘤，结节病应与肺门淋巴结结核鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.痰结核菌检查 涂片法、痰培养、集菌法、PCR。

　　2.X线检查早期发现肺结核的主要方法。

　　3.结核菌素试验(PPD试验)。

　　【治疗原则】

　　1.抗结核药物治疗 坚持早期、联合、适量、规律、全程使用的原则。

　　2.对症治疗 对有严重结核中毒症状及大量胸腔积液的结核性胸膜炎可合理应用皮质激素。对于咯血者应根据咯血量不同，进行积极有效处理。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，27岁，间断低热、乏力、咳嗽2个月。

　　病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重下降，口服抗生素治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过

　　敏史。

　　体检：T 37.6℃，P 79次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及音，腹软，腹无压痛，肝、脾未触及。

　　辅助检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 8×109/L。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

　　得分要点：

　　1.诊断依据(8分)

　　(1)诊断 右上肺浸润性肺结核。

　　(2)诊断依据

　　①有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

　　②有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

　　③有右上肺呼吸音粗的肺部体征。

　　④胸片示右上肺絮状影，边缘模糊。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①肺炎(肺炎球菌肺炎)。

　　②肺癌(中心型肺癌)。

　　③肺炎性假瘤。

　　3.进一步检查(4分)

　　①痰找结核杆菌。

　　②血沉。

　　③PPD试验。

　　④必要时行支气管镜检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。

　　②支持疗法。

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