临床执业医师实践技能知识点：呼吸困难诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对呼吸困难问诊：①呼吸困难发生的快慢：气胸、肺栓塞、气管异物所致的呼吸困难起病最快;哮喘、急性左心衰竭次之;慢性病程常见于慢性疾病，如COPD、哮喘、慢性充血性心力衰竭、贫血等;②呼吸困难发生的诱因：劳力性呼吸困难强烈提示器质性病变，静息状态下呼吸困难更明显者几乎都属于功能性疾病。接触过敏源、烟雾或冷空气后出现发作性呼吸困难常见于哮喘;③呼吸困难的形式：是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难;④呼吸困难发作的时间：出生后即出现呼吸困难者常常见于先天性心脏病;秋冬季发作常见于COPD，于花粉季节发作常见于哮喘;夜间发作多见于慢性充血性心力衰竭和哮喘。

　　2)相关鉴别问诊：①伴慢性咳嗽、咳痰常见于COPD、支气管扩张;②伴发热常见于肺炎、胸膜炎、肺结核等感染性疾病，也见于急性心肌梗死、肺栓塞等;③伴胸痛见于肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、急性心肌梗死;④伴意识障碍见于肺性脑病、C0中毒、有机磷中毒、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等;⑤集体发病见于有毒气体、亚硝酸盐中毒等。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?如胸部影像学(胸片、CT)、超声心动等检查;肺功能、血气分析等;②治疗和用药情况，疗效如何?

　　4)患病以来的一般情况问诊。

　　(2)相关既往史及其他病史问诊

　　1)既往史：有无慢性支气管炎、哮喘、肺结核病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏病史;近期大手术、骨折、长期卧床以及恶性肿瘤患者常常有高凝状态，疑诊肺栓塞时应详细询问。

　　2)个人史和家族史：有无花粉、尘螨等过敏史;有无吸烟史;过敏性疾病家族史。

　　2.体格检查

　　(1)观察生命征，有无贫血貌、发绀。

　　(2)注意呼吸频率、节律及幅度：特殊的呼吸形式常常是诊断的重要线索，如Kussmaul呼吸提示代谢性酸中毒;呼吸浅慢且不规律提示可能有呼吸中枢抑制等;吸气相延长及三凹征提示大气道狭窄;而呼气相延长则主要见于COPD和哮喘。

　　(3)肺部异常体征：异常的叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示肺部疾病的诊断。

　　(4)心脏体征：心脏扩大、异常心音、附加音和杂音的存在常常提示器质性心脏病的诊断;双下肺湿性哕音随体位变化是左心衰竭的特征性体征;颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性及双下肢可凹性水肿见于右心衰竭。

　　3.辅助检查

　　(1)正侧位胸部X线片：是呼吸困难患者的重要检查手段，可以发现明显的肺脏或心脏病变，如肺实质和胸膜病变、心脏形态异常和肺水肿征象等。胸片正常的呼吸困难常见于哮喘、肺血管病变(如肺栓塞)和心因性呼吸困难。

　　(2)ECG和UCG对于心源性呼吸困难的病因诊断具有重要价值。

　　(3)常规肺功能以及运动心肺功能对于肺源性、心源性以及心因性呼吸困难有重要的诊断和鉴别诊断价值。

　　(4)血气分析有助于呼吸困难类型的鉴别和呼吸衰竭的诊断。