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2017年临床执业医师《内科学》内容提要(34)

来源:考试吧 2017-01-17 16:34:06 要考试,上考试吧! 执业医师万题库
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第二十五章 消化道出血

  消化道以屈氏韧带为界,其上的消化道出血称为上消化道出血,其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道急性大量出血,临床表现为呕血、黑粪、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,是临床常见急症,病情严重者,可危及生命,是本章讨论的重点。

第一节 上消化道出血

  【病因】

  上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常诊断有时比较困难,值得注意。现将上消化道出血的病因归纳列述如下:

  (一)上消化道疾病

  1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌,食管损伤(物理损伤:食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤;化学损伤:强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤)。

  2.胃十二指肠疾病 消化性溃疡,胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征),急性糜烂出血性胃炎,胃癌,胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieularoy病变等),其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌),胃黏膜脱垂,急性胃扩张,胃扭转,膈裂孔疝,十二指肠憩室炎,急性糜烂性十二指肠炎,胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌)、其他病变(如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等)。

  (二)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

  (三)上消化道邻近器官或组织的疾病

  1.胆道出血 胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管癌,术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死,肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。

  2.胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破。

  3.主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。

  4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

  (四)全身性疾病

  1.血管性疾病 过敏性紫癜,遗传性出血性毛细血管扩张,弹性假黄瘤,动脉粥样硬化等。

  2.血液病 血友病,血小板减少性紫癜,白血病,弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

  3.尿毒症。

  4.结缔组织病 结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

  5.急性感染 流行性出血热,钩端螺旋体病等。

  6.应激相关胃黏膜损伤各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤,可发生出血,发生大出血以溃疡形成时多见。

  【临床表现】

  上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

  (一)呕血与黑粪

  (二)失血性周围循环衰竭

  (三)贫血和血象变化

  (四)发热

  (五)氮质血症

  【诊断】

  (一)上消化道出血诊断的确立

  根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断。

  (二)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

  据研究,成人每日消化道出血>5~10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50~100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250~300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,一般不引起全身症状。出血量超过400~500ml,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。

  急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现,而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此,对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标,需进行动态观察,综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15~20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分),已提示血容量明显不足,是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,属严重大量出血,需积极抢救。

  (三)出血是否停止的判断

  临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。

  (四)出血的病因

  过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索,但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。

  1.临床与实验室检查提供的线索2.胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。3.X线钡餐检查 4.其他检查 选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。

  【治疗】

  上消化道大量出血病情急、变化快,严重者可危及生命,应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

  (一)一般急救措施

  患者应卧位休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起窒息,必要时吸氧。活动性出血期间禁食。

  严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化;观察呕血与黑粪情况;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;必要时行中心静脉压测定;对老年患者根据情况进行心电监护。

  (二)积极补充血容量

  (三)止血措施

  1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血(1)药物止血(2)气囊压迫止血(3)内镜治疗(4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术

  2.非曲张静脉上消化道大出血,其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有:

  (1)抑制胃酸分泌的药物(2)内镜治疗(3)手术治疗(4)介入治疗

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