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第十一章 镇痛药

　　疼痛：伤害性刺激引起的不愉快的主观体验，常伴有自主神经活动、运动反射与情绪反应

　　对机体起保护作用

　　伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(如K+、H+.5-HT、组胺、缓激肽、前列腺素等)，这些物质作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛。

　　镇痛药：是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪(恐惧、紧张、不安等)的药物。

　　一、阿片生物碱类镇痛药

　　阿片：是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，其中包括吗啡、可待因和罂粟碱。

　　阿片受体：①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---这些结构与痛觉的感受和整合有关。

　　②边缘系统及蓝斑核密度最高---与情绪、精神活动有关。

　　耐受性：是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效应。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强。

　　吗啡

　　【药理作用】

　　1. CNS系统

　　★⑴ 镇痛镇静：选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用;激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应， 并可伴有欣快感(是造成患者强迫性用药形成依赖性的主要原因);对多种疼痛有效(对钝痛的作用>锐痛)

　　▲⑵ 镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。

　　▲⑶ 抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低;剂量增大，抑制作用增强。抑制呼吸是吗啡急性中毒致死的主要原因。

　　▲⑷缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。

　　▲(5)其它: 兴奋延脑化学感受区( CTZ )→恶心、呕吐。

　　▲2. 平滑肌

　　⑴ 胃肠道： 提高胃肠平滑肌张力,减缓推进性蠕动，使内容物通过延缓，水分吸收增加;

　　提高回盲瓣及肛门括约肌张力，肠内容物通过受阻。

　　⑵ 胆道：收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛(阿托品可缓解)。

　　(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘;(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留;

　　(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。

　　▲3. 心血管系统

　　⑴ 扩张血管、降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。

　　(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。

　　★【临床应用】

　　★1 . 镇痛: 对多种疼痛均有效，因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。

　　★2.心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。

　　依据: ①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻 心脏负担;②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪;③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。

　　3.止泻：阿片酊—单纯性腹泻

　　【不良反应】久用易产生耐受性和依赖性;

　　过量引起急性中毒: 表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹;

　　抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮—阿片受体拮抗药。

　　▲可待因

　　作用与吗啡相似，但强度较弱：镇痛作用为吗啡的1/10～1/12左右;镇咳作用为吗啡的1/4左右。

　　▲用于中等程度的疼痛和剧烈干咳

　　二、人工合成镇痛药

　　★哌替啶(度冷丁)

　　【药理作用】

　　1、镇痛(镇痛强度为吗啡的1/7-1/10);2、镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当。

　　3、提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留。

　　★【临床应用】

　　①镇痛：剧痛(创伤、术后等);晚期癌症的镇痛;绞痛(与解痉药合用);分娩痛(产前2-4不用)

　　②心源性哮喘和肺水肿;③麻醉前给药。镇静、诱导麻醉;④人工冬眠。(与氯丙嗪、异丙嗪合用)

　　美沙酮——与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。

　　适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛;可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。

　　芬太尼——强效镇痛药(吗啡的80-100倍)，一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛，帮助完成某些令患者痛苦的小手术或医疗检查。

　　二氢埃托啡——为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。本品激动m受体，对d、k受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。

　　▲喷他佐辛——部分激动剂(激动κ受体和阻断μ受体)

　　①镇痛作用:强度为吗啡的1/3;②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围;③对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关。)

　　用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡

　　三、其他镇痛药

　　罗通定——为延胡索乙素的左旋体

　　有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用，镇痛作用较哌替啶弱;对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差;用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。

　　四 、阿片受体阻断药

　　纳洛酮、纳曲酮——对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ;

　　用于治疗阿片类药物中毒，阿片类药成瘾者的鉴别诊断

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