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2016年临床执业医师《外科学》章节复习讲义(3)

来源:考试吧 2016-01-22 14:32:31 要考试,上考试吧! 执业医师万题库
考试吧提供“2016年临床执业医师《外科学》章节复习讲义”,更多临床执业医师复习资料,请关注“566执业医师”微信,或考试吧临床执业医师考试网。

  点击查看:2016年临床执业医师《外科学》章节复习讲义汇总

第三章.体液平衡与补液

  ㈠、三种类型脱水比较

 

等渗性脱水

低渗性脱水

高渗性脱水

别称

急性脱水、混合性脱水

慢性脱水、继发性脱水

原发性脱水

血Na+

135-150mmol/L

<135 mmol/L

>150 mmol/L

渗透压

正常

降低

升高

主要病 因

①消化液急性丢失:呕吐、肠瘘。②体液急性丢失:肠梗阻、烧伤、腹腔感染

①消化液或体液慢性丢失:慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。② 使用排钠性利尿剂

①水分摄入不足,如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。

脱水调 节

①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水

①早期:细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加,维持渗透压。②晚期:细胞外液减少→组织间液入血而减少,血容量减少→ADH增多→少尿

①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。

补液

纠正原发病:平衡液或生理盐水。

含盐溶液或高渗盐水

5%葡萄糖或0.45%盐水

补液量

丢失量+日需量

(水2000ml+NaCl4.5g)

补Na+=[正常Na+-测量Na+]×Kg×0.6(女为0.5)

补水ml=[测量Na+-正常Na+]×Kg×4

用法

平衡盐液或生理盐水静脉滴注

先快后慢,总量分次补完

计算量分2天补

预防

低K+

低K+纠酸

低K+,低Na+


  ㈡、体内钾的异常

  1、钾的分部

  体内钾98%存在于细胞内,2%存在于细胞外液,后者发挥重要生理作用。临床上,常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度,正常值为3.5-5.5 mmol/L,故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。

  2、低钾或高钾的鉴别

 

低钾血症

高钾血症

血钾

<3.5 mmol/L

>5.5 mmol/L

病因

①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失(呕吐腹泻、瘘)、肾丢失(排钾性利尿剂、醛固酮增多症)、皮肤丢失(大汗)③分布异常─低钾碱中毒

①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征

临床表现

①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌;键反射减弱

②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡

③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐

④对心脏的影响─传导组滞、节律异常

⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿

临床表现无特异性

①神经肌肉系统─肢体软弱无力

②中枢神经系统─神志模糊

③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏

④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿

EKG

①早期T波降低变宽,双相倒置,ST下移,QT间期延长。

②典型表现为U波出现

①早期T 波高尖,QT延长:后出现QRS增宽,PR间期延长。

②典型表现为T波高尖

合并

碱中毒

 

酸中毒、反常性碱中毒

治疗

补钾浓度<40 mmol/L(3g/L)

补钾速度<20 mmol/h

补钾40-80mmol/d(3-6g/d)

①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml

③25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素

④阳离子交换树脂;⑤透析⑥对抗心律失常

备注

临床上判断缺钾程度很难,根据血钾测定补钾并不十分准确,故只能分次补钾,边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾


  ㈢.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

  正常PH值=7.35~7.45。要维持PH在正常范围内,就必须保持HCO3–/H2CO3=20:1。因此,所谓体液酸碱平衡的调节,实际上就是“HCO3–/H2CO3”比例的调节。

  1、调节途径

 

HCO3–调节

H2CO3调节

调节器官

肾脏

调节机理

①Na+ -H+交换②HCO3–重吸收③NH3+ H+=NH4+排出④尿的酸化,排H+

呼出CO

备注

代酸─各种原因导致的[HCO3–]↓

代碱─各种原因导致的[HCO3–]↑

呼酸─各种原因导致的[H2CO3] ↑

呼碱─各种原因导致的[H2CO3] ↓


  2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒

 

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

病因

①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵。

②碱性物质丢失过多:腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。

③肾功能不全

①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。

②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻,胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失。

③缺钾─缺钾导致碱中毒

④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。

临床表现

轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快,酮味。面色潮红,肌张力降低,腱反射减弱。

一般无症状。

可有呼吸浅慢、神经精神症状。

PH

[HCO3]

治疗

①消除病因是首要治疗.②[HCO3]>16~18 mmol/L无需补碱.③[HCO3–]<10 mmol/L立即补碱[HCO3]量=[ HCO3–正常值-测得值]×Kg×0.4。2~4小时内先给1/2。

①治疗原发病

②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒,同时补充KCl.

③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液.

④纠正碱中毒不宜过速。


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