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特殊性感染

　　(一)破伤风的病原菌、临床表现、诊断、防治

　　破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌(球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常)—破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。β-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。

　　【临床表现】

　　1.潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。

　　2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。

　　3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留;持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。

　　【习题】

　　1.诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是

　　A.光线

　　B.温度

　　C.声音

　　D.震动

　　E.碰触

　　【答疑编号911040201：针对该题提问】

　　答案：B

　　2.破伤风病人典型的症状是肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是：

　　A.面部表情肌

　　B.咀嚼肌

　　C.胸部肌群

　　D.背部肌群

　　E.四肢肌

　　答案：B

　　解析：破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌——破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。潜伏期平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀，烦躁不安等前驱症状。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。

　　【诊断】

　　1.根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。

　　2.应与下列疾病鉴别：

　　(1)化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。

　　(2)狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。

　　【防治】

　　预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。

　　1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。

　　2.被动免疫：注射破伤风抗毒素(TAT)1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。

　　3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。

　　【综合治疗措施】

　　1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。

　　2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素。

　　3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。

　　4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。

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