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第二节 原发型肺结核

　　一、病理

　　原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

　　考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。

　　这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。

　　二、临床表现

　　症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

　　体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。

　　【执业2002】175岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见(2003)

　　A风湿热 

　　B传染性单核细胞增多症 

　　C类风湿关节炎

　　D原发性肺结核 

　　E川崎病

　　答案：D(2003)

　　(风湿热)

　　1.一般表现

　　(一)发热 约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。

　　2.其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

　　(二)心脏炎 1.心肌炎 2.心内膜炎3.心包炎

　　(三)关节炎

　　典型者为游走性多关节炎

　　局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主

　　愈后不留关节畸形

　　(四)舞蹈病

　　(五)皮肤症状

　　1.皮下小结

　　2.环形红斑

　　3.其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)

　　三、诊断和鉴别诊断

　　早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。

　　(一)临床表现 除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。

　　(二)结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。

　　(三)X线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。

　　1.原发综合征 肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大.多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

　　对于典型的原发综合征X线表现：呈“双极"病变，哑铃状双极影者已少见，即一端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。

　　【助理】3不符合小儿原发综合征的临床表现的是(2000)

　　A结核菌素试验强阳性

　　B胸片示“双极影”

　　C胸片上肺叶有空洞形成

　　D低热、盗汗

　　E食欲减退、消瘦

　　74答案：C

　　一道综合性的试题

　　2006-4-104.女，5岁。因低热、盗汗及干咳2个月入院，体检：T38℃，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT试验(+++)，中性粒细胞稍高，血培养(-)，胸片示肺门淋巴结肿大，可能的诊断是 C

　　A.败血症

　　B.急性风湿热

　　C.原发型肺结核

　　D.大叶性肺炎

　　E.肺不张

　　题干解析：女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦，面色苍白为结核的非特异表现。又OT试验(+++)，胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。

　　2.支气管淋巴结结核 x线胸片上分三种类型：①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析.以免漏诊。

　　(四)纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：

　　1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

　　2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

　　3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

　　4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

　　四、治疗

　　(一)无症状或症状不多的原发型肺结核 治疗目的：①杀灭病灶中结核菌;②防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9到12个月。

　　【助理】41岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，无任何症状，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是(2000)

　　A立即给小儿接种卡介苗

　　B隔离小儿，继续观察

　　C口服异烟肼，疗程6个月

　　D口服异烟肼+链霉素肌注，疗程1年

　　E不必给小儿服药，定期复查胸片，发现病灶再行抗结核治疗

　　答案：C

　　正确答案分析：由以上分析，该患儿有结核患者密切接触史，OT试验阳性，应预防性需用异烟肼。

　　(二)活动性原发型肺结核 宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药.即异烟肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(链霉素)，两到三个月后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗，异烟肼INH疗程l2～l8个月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6～l2个月。

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