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2014年临床医师《儿科学》考点精析:第九单元(2)

来源:考试吧 2014-08-03 10:48:01 要考试,上考试吧! 执业医师万题库
2014年临床执业医师的笔试将于9月13、14日举行,考试吧为您整理了“2014年临床医师《儿科学》考点精析”,希望能帮助到您。

  点击查看:2014年临床医师综合笔试《儿科学》考点精析汇总

第二节 原发型肺结核

  一、病理

  原发型肺结核是原发性结核病中最常见者,为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

  考试重点:考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。

  这节中应掌握临床表现、化验检查:结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。

  二、临床表现

  症状轻重不一。轻者可无症状,仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢,结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病,高热,但一般情况尚好,与发热不相称,持续2~3周后转为低热,并伴结核中毒症状,干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎,皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状:当胸内淋巴结高度肿大时,压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣:压迫喉返神经可致声嘶:压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

  体征:周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显,与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。

  【执业2002】175岁男孩,低热,干咳,皮肤结节性红斑,疱疹性结膜炎,多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见(2003)

  A风湿热 

  B传染性单核细胞增多症 

  C类风湿关节炎

  D原发性肺结核 

  E川崎病

  答案:D(2003)

  (风湿热)

  1.一般表现

  (一)发热 约半数患儿在发病前l~4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病,发热在38℃~40℃间,无~定热型,1~2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。

  2.其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

  (二)心脏炎 1.心肌炎 2.心内膜炎3.心包炎

  (三)关节炎

  典型者为游走性多关节炎

  局部红、肿、热、痛,以疼痛和功能障碍为主

  愈后不留关节畸形

  (四)舞蹈病

  (五)皮肤症状

  1.皮下小结

  2.环形红斑

  3.其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)

  三、诊断和鉴别诊断

  早期诊断很重要,应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。

  (一)临床表现 除上述症状及体征外,应详细询问卡介苗接种史及结核接触史,体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者,活动性结核病的可能性较大。

  (二)结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者,应作有关检查。

  (三)X线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查,对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶,侧位片有不可忽视的作用。

  1.原发综合征 肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻,阴影范围不大.多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较广,可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见,而居首者是胸腔内淋巴结结核,以支气管淋巴结结核最为常见。

  对于典型的原发综合征X线表现:呈“双极"病变,哑铃状双极影者已少见,即一端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。

  【助理】3不符合小儿原发综合征的临床表现的是(2000)

  A结核菌素试验强阳性

  B胸片示“双极影”

  C胸片上肺叶有空洞形成

  D低热、盗汗

  E食欲减退、消瘦

  74答案:C

  一道综合性的试题

  2006-4-104.女,5岁。因低热、盗汗及干咳2个月入院,体检:T38℃,消瘦,面色苍白,两肺呼吸音清,OT试验(+++),中性粒细胞稍高,血培养(-),胸片示肺门淋巴结肿大,可能的诊断是 C

  A.败血症

  B.急性风湿热

  C.原发型肺结核

  D.大叶性肺炎

  E.肺不张

  题干解析:女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦,面色苍白为结核的非特异表现。又OT试验(+++),胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。

  2.支气管淋巴结结核 x线胸片上分三种类型:①炎症型:淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润,呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影,边缘模糊,此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型:表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影,边缘清楚,突向肺野;③微小型:此型是近年逐渐被重视的一型,其特点是肺纹理紊乱,肺门形态异常,有时稍有增宽,肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影,此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析.以免漏诊。

  (四)纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核,纤维支气管镜检查可以见到以下病变:

  1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄,或与支气管壁粘连固定,以致活动受限。

  2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

  3.在淋巴结穿孔前期,可见突入支气管腔的肿块。

  4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

  四、治疗

  (一)无症状或症状不多的原发型肺结核 治疗目的:①杀灭病灶中结核菌;②防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB),一般疗程9到12个月。

  【助理】41岁半小儿,其父患浸润性肺结核,有咯血,小儿与父母同住,无任何症状,胸片未见异常,结核菌素试验阳性,应采取的措施是(2000)

  A立即给小儿接种卡介苗

  B隔离小儿,继续观察

  C口服异烟肼,疗程6个月

  D口服异烟肼+链霉素肌注,疗程1年

  E不必给小儿服药,定期复查胸片,发现病灶再行抗结核治疗

  答案:C

  正确答案分析:由以上分析,该患儿有结核患者密切接触史,OT试验阳性,应预防性需用异烟肼。

  (二)活动性原发型肺结核 宜分阶段治疗,在强化治疗阶段宜用三种杀菌药.即异烟肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(链霉素),两到三个月后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗,异烟肼INH疗程l2~l8个月,利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6~l2个月。

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