2014临床执业医师妇产科学讲义：生殖器结核

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　　生殖器结核的传播途径及病理

　　传染途径

　　生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核。以血行传播最多见，上行感染者极为罕见。青春期正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，多数患者在日后发现生殖器结核时，原发病灶已愈。

　　病理

　　(1)输卵管结核：占女性生殖器结核的85%～95%，多为双侧性，外观可有不同的表现：少数在其浆膜面可见粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎;有的输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状，管腔内有时露出干酪样物质，有时伞端封闭，管腔内充满干酪样物质;有的输卵管增粗，管壁内有结核结节;有的输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起。在输卵管管腔内见到干酪样物质。

　　(2)子宫内膜结核：常由输卵管结核蔓延而来。由于子宫内膜受到不同程度的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小。

　　(3)宫颈结核：较少见，常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。

　　(4)卵巢结核：亦由输卵管结核蔓延而来，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少见。但由血循环传播的感染，则可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。

　　(5)盆腔腹膜结核：盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。分两型，渗出型腹膜炎以渗出为主，在腹膜上散在无数大小不等的灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连可形成多个包裹性囊肿;粘连型腹膜炎以粘连为主，特点为腹膜增厚，与临近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。

　　生殖器结核临床特点

　　1.不孕：多数生殖器结核因不孕而就诊。

　　2.月经失调：早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多;晚期因子宫内膜不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。

　　3.下腹坠痛：由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

　　4.全身症状：若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。

　　5.全身及妇科检查：较多患者无明显体征和其他自觉症状。严重盆腔结核常合并腹膜结核，检查腹部时有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，叩诊空响。子宫一般发育较差，若附件受累，在子宫两侧可触及条索状的输卵管或输卵管与卵巢等粘连形成的大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节状突起，或可触及钙化结节。

　　诊断及治疗

　　1.辅助诊断方法

　　(1)子宫内膜病理检查：是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。应选择在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，若有条件应将部分刮出物或分泌物作结核菌培养。

　　(2)X线检查

　　①胸部X线拍片，必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

　　②盆腔X线拍片。

　　③子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状;输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直;在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶;若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。造影前后应肌注链霉素及口服异烟肿等抗结核药物。

　　(3)腹腔镜检查

　　(4)结核菌检查：取月经血或官腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：①涂片抗酸染色查找结核菌。②结核菌培养。③分子生物学方法。④动物接种。

　　(5)结核菌素试验。

　　2.鉴别诊断

　　结核性盆腔炎应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤，尤其是卵巢癌鉴别，诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查确诊。

　　3.治疗

　　采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。

　　(1)抗结核药物治疗：抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。常用的抗结核药物有：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持疗法：急性患者至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。

　　(3)手术治疗：出现以下情况应考虑手术治疗。

　　①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退。

　　②治疗无效或治疗后又反复发作者。

　　③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者。

　　④子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能;对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。

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